内科疾病处方用药解析(79)
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2013年9月第20卷第17期
内科疾病处方用药解析(79)
葛建国河南鄢陵县人民医院
·药物与临床·
10 神经内科疾病
10.3 面肌痉挛
偏侧面肌痉挛是指仅限于一侧面部的阵发性、不自主的阵挛性抽搐。
起病多从眼轮匝肌开始,然后涉及整个面部。
通常无神经系统其他阳性体征。
偏侧面肌痉挛也可以是特发性面神经麻痹的暂时性或永久性后遗症。
治疗上,常用苯妥英钠或卡马西平等药物,一般中枢镇静药、抑制药和激素等多无显著疗效。
注射A型肉毒毒素在一定程度上也可控制面肌痉挛,注射1次疗效平均可维持3~6个月。
常见的并发症是暂时性眼睑下垂。
对药物治疗无效者,可试用手术治疗,如面神经主干或分支切断术、微血管减压手术等。
[处方]
卡马西平片0.1g 每天3次口服
甲钴胺胶囊0.5mg 每天3次口服适应证:面肌痉挛。
分析:卡马西平具有阻断神经放电的作用,用于面肌痉挛痛的治疗通常有效。
卡马西平片0.1g,每天3次,口服,剂量逐渐增加至0.8~1.2g/d,2/3的患者有效,需长期服用。
如果药物治疗未能缓解疼痛,或者出现难以耐受的副作用,则需考虑采用其他治疗方法。
甲钴胺促进神经细胞内核酸和蛋白质以及神经髓鞘的合成,从而达到促进受损神经恢复的作用。
卡马西平联合甲钴胺治疗面肌痉挛有协同作用。
10.4 多发性神经病
多发性神经病是多种原因引起的多发性周围神经损害,其主要病理改变是周围神经的节段性脱髓鞘。
临床以急性、亚急性、慢性或复发性起病,以四肢远端对称性的运动、感觉以及自主神经功能障碍为主要表现。
本病的病因诊断非常重要,决定患者的病因治疗,可根据病史、病程、特殊症状及有关实验室检查进行综合分析判定。
①药物性多发性神经病:以服用大剂量呋喃类药物(如呋喃妥因)及异烟肼最常见。
有肾功能障碍的患者应用呋喃类药物易致血药浓度增高而发病,症状常于用药后1~2周内发生,为感觉、运动及自主神经功能合并受损,尤以疼痛和自主神经功能障碍最明显。
长期服用异烟肼的患者因干扰维生素B
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的代谢而致本病,以双下肢远端感觉
异常和感觉减退为主,服用异烟肼的同时并用维生素B
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可有预防作用。
②中毒性多发性神经病:如群集性发病、有毒物接触史及周围神经病的临床表现,应考虑重金属或化学品中毒的可能。
可通过查血清中各种毒物浓度确诊,如检测尿、头发、指甲等砷含量可以确诊砷中毒。
③糖尿病性多发性神经病:是糖尿病的代谢障碍及血管病变所致的周围及中枢神经系统损害。
有糖尿病史和糖耐量试验异常,往往以下肢远端感觉异常或疼痛为突出症状,深感觉和踝反射可减弱或消失。
④尿毒症性多发性神经病:有慢性肾病史,表现为四肢对称性末梢型感觉障碍、下运动神经元瘫痪及自主神经功能障碍,血中尿素氮、肌酐含量增高,透析疗法可使周围神经症状明显减轻。
⑤营养障碍性多发性神经病:各种原因引起的营养物质缺乏,尤其是特定营养物质(如维生素)缺乏可影响中枢神经及(或)周围神经的某些功能或造成病理损伤产生一些神经精神症状。
以四肢远端对称性感觉障碍、下运动神经元瘫痪和(或)自主神经障碍为特征。
⑥癌性多发性神经病:对周围神经的损害多为局部压迫或浸润,也可见于副肿瘤综合征和POEMS综合征。
⑦急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病:也称格林-巴利综合征,为自限性自身免疫病,发病前4周内通常有胃肠道或呼吸道感染、免疫接种或手术史,主要损害多数脊神经根、周围神经和脑神经,临床上表现为对称性四肢弛缓性瘫痪、腱反射消失、末梢型感觉障碍或伴双侧周围性面瘫等脑神经症状。
脑脊液检查示蛋白增高而细胞数接近正常的蛋白细胞分离现象。
病因明确后,进行有针对性的方案去除病因,同时给促进神经修复、再生等药物治疗。
[处方1]
甲钴胺胶囊0.5mg 每天3次口服
维生素B
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片10mg 每天3次口服适应证:轻症多发性神经病。
分析:甲钴胺可促进核酸、蛋白质、脂质代谢,有利于促进周围神经髓鞘形成及轴突再生,从而修复受损伤神经,改善周围神经病变。
甲钴胺联合维生素B
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治疗多发性神经病有协同作用,起效快。
[处方2]
甲钴胺胶囊0.5mg 每天3次口服
维生素B
1
片10mg 每天3次口服
0.9%氯化钠注射液100ml
单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液100mg
静脉滴注每天1次2周
适应证:重症多发性神经病。
分析:单唾液酸四己糖神经节苷脂是含唾液酸的一类膜
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中国乡村医药杂志
糖脂的总称,可以降低兴奋性氨基酸的神经毒性,保护神经细胞膜Na +-k +-ATP 酶和Ca 2+-ATP 酶的活性,通过内源性营养因子促进神经再生和恢复,减少病灶周围神经细胞死亡;调节神经生长因子,为其发挥作用提供良好的环境,并与神经生长因子结合,使其发挥更强的作用,促进神经再生;还有清除氧自由基、直接营养神经作用,可挽救去除营养物质的神经细胞。
因此,神经节苷脂可以减少周围神经的损伤,促进病变神经的修复和再生,可以辅助治疗神经病变。
甲钴胺、维生素B 1联合单唾液酸四己糖神经节苷脂治疗多发性神经病有协同作用。
[处方3]
维生素B 12注射液 500μg 肌内注射 隔天1次 20%甘露醇注射液 250ml 静脉滴注 每12h1次 羟乙基淀粉注射液250ml 静脉滴注 每天1次 5%葡萄糖注射液 100ml
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 1g 静脉滴注 每天1次 0.9%氯化钠注射液 100ml
单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 100mg 静脉滴注 每天1次
10%葡萄糖注射液 500ml
胞磷胆碱注射液 0.5g 静脉滴注 每天1次适应证:急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。
分析:20%甘露醇注射液可减轻受损神经组织的水肿、肿胀。
羟乙基淀粉注射液可改善受损神经组织血循环和缺氧状态。
急性期应用糖皮质激素可减轻神经根水肿,缓解疼痛症状。
急性期无糖皮质激素治疗禁忌证者,可以选择甲泼尼龙治疗。
不建议糖皮质激素作为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的首选药物,但对于医院现有设备缺乏而无法进行血浆置换或因经济条件不能应用免疫球蛋白时,糖皮质激素治疗仍是一种治疗选择。
甲泼尼龙琥珀酸钠500~1000mg /d 静脉滴注,连续3~5d 后倍减,到120mg /d 时,可改口服泼尼松60mg /d ,逐步减量至30~50mg ,隔日顿服,疗程在1个月左右。
急性期给予维生素B 1、维生素B 12、维生素C 、辅酶Q 10、胞磷胆碱、单唾液酸四己糖神经节苷脂可提高疗效。
[处方4]
维生素B 12注射液 500μg 肌内注射 隔天1次 20%甘露醇注射液 250ml 静脉滴注 每天1次 羟乙基淀粉注射液 250ml 静脉滴注 每天1次 5%葡萄糖注射液 100ml
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 1g 静脉滴注 每天1次 0.9%氯化钠注射液 100ml
单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 100mg 静脉滴注 每天1次
静注人免疫球蛋白 15g 静脉滴注 每天1次 10%葡萄糖注射液 500ml 胞磷胆碱注射液 0.5g 静脉滴注 每天1次适应证:重症急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。
分析:大剂量静注人免疫球蛋白(IVIG)每天剂量0.3~0.4g /kg ,连用3~5次。
大剂量IVIG 治疗本病的作用机制可能通过以下几个环节:①IVIG 直接封闭体内自身抗体,或大剂量IVIG 与免疫复合物及感染性抗原形成不溶性免疫复合物,被单核噬细胞系统清除;②封闭巨噬细胞和B 细胞表面FC 受体,导致B 细胞自身抗体形成受抑制;③能激活补体系统的活性,促进循环免疫系统的清除。
文献报道,大剂量IVIG 治疗急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病效果显著、安全,病情反跳和抗体反跳发生率低,可缩短病程,可作为首选治疗方案。
一般无不良反应,极个别患者在输注时出现一过性头痛、心悸、恶心等不良反应,大多轻微且常发生在输液开始1小时内。
因此,在输注的全过程应定期观察患者的一般情况和生命体征,必要时减慢或暂停输注,一般无需特殊处理即可自行恢复。
对免疫球蛋白过敏和先天性IgA 缺乏的患者禁忌。
10.5 急性脊髓炎
急性脊髓炎是指自身免疫反应所致的、以累及数个节段的脊髓横贯性损害为主的急性脊髓病。
临床表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪,传导束性感觉障碍和以膀胱、直肠功能为主的自主神经功能损害。
急性期以糖皮质激素治疗为主,对于糖皮质激素治疗无效、病情危重、进展迅速的患者,可应用血浆置换疗法。
[处方1]
维生素B 12注射液 500μg 肌内注射 隔天1次 5%葡萄糖注射液 100ml
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 1g 静脉滴注 每天1次 10%葡萄糖注射液 500ml 胞磷胆碱注射液 0.5g 注射用三磷腺苷 40mg
注射用辅酶A 200U 静脉滴注 每天1次适应证:轻度急性脊髓炎。
分析:糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制作用。
静脉滴注大剂量甲泼尼龙后的血药浓度比口服泼尼松片的血药浓度高250倍,在脊髓腔内短时间达到较高浓度。
大剂量甲泼尼龙可减轻脊髓炎性反应及水肿,抑制免疫反应,从而减轻脊髓的损害,改善神经传导功能。
用法为甲泼尼龙每天500~1 000mg ,加入5%葡萄糖注射液250~500ml 中静脉滴注,3~8小时滴完,连用3~5天,后改用泼尼松片口服,每天30~60mg ,维持4~6周或病情好转后逐渐减量,至停药。
对高血压、糖尿病、消化性溃疡患者慎用糖皮质激素。
维生素B 12、胞磷胆碱、三磷腺苷、辅酶A 营养神经,促进神经功能恢复,与甲泼尼龙联用有协同作用。
(收稿:2013-07-23)(发稿编辑:高淑红)。