心血管病一级预防共识

肾功能损害 肾脏疾病
女性
儿童
特殊人群—糖尿病患者
所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上，联合应用降糖药物和(或)胰岛素。控制空腹 血糖4.4～6.1 mmol／L ，非空腹4.4~8.0mmol／，HbA1 c≤6．5％。
合并高血压患者血压控制到130／80 mm Hg以下，首选ACEI或ARB。 应用他汀类药物强化降脂治疗，使TC<4.14 mmol／，LDL-C<2.60 mmol／L；如TG>5.65
增加11％。
心血管病危险评估方法-PWV
PWV：是反映动脉僵硬度的早期敏感指标，是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素。 多采用测定颈动脉--股动脉PWV（cfPWV）和肱—踝动脉PWV（baPWV）
项目 cfPWV baPWV
正常值 <900mm/s <1400mm/s
增大的意义 主动脉硬度增高 大动脉和外周动脉硬度增加
高血压 1.6亿
吸烟 3.5亿
被动吸烟 5.4亿
血脂异常 1.6亿
2002《中国城乡居民健康营养调查》
糖尿病
肥胖
超重
4000万
6000万
2亿
➢ 1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状 ➢ 2、心血管病危险评估方法 ➢ 3、心血管疾病一级预防主要措施 ➢ 4、心血管疾病一级预防的特殊人群
心血管疾病危险初筛工具
ACCP 8 2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治疗指南》 专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分
➢ 1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状 ➢ 2、心血管病危险评估方法 ➢ 3、心血管疾病一级预防主要措施 ➢ 4、心血管疾病一级预防的特殊人群
心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因
50
疾 40
➢ Framingham危险评估模型 ➢ 欧洲SCORE危险评估模型 ➢ WHO/ISH风险预测图 ➢ 中国缺血性心血管疾病危险评估模型
心血管病危险评估方法 一个工具：心血管发病风险评估模型 三个指标：ABI、C-IMT、PWV
缺血性心血管疾病（ICVD）10年发病危险度评估表（男性）
缺血性心血管疾病（ICVD）10年发病危险度评估表（女性）
心肌梗死 每3例减少1例
脑梗死 每4例减少1例
BMJ 2002;324:71-86
➢ 1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状 ➢ 2、心血管病危险评估方法 ➢ 3、心血管疾病一级预防主要措施 ➢ 4、心血管疾病一级预防的特殊人群
特殊人群：一级预防不容忽视的角落
糖尿病
高龄老年人
无症状外周动脉狭窄
BMJ 2000;321:405-412
HbA1c每降低1％
心梗发生率下降14％ 卒中发生率下降12％
血糖控制
健康人40岁开始每年检查一次空腹血糖。 年龄小于45岁者，如有其他危险因素：肥胖(BMI≥28)；2型糖尿病者的一级亲属；有巨大儿
(出生体重≥4Kg)生产史或妊娠糖尿病史；有高血压(血压≥140/90mmHg)HDLC≤35mg/dl(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dl(2.75mmol/L)；有糖耐量受损及(或)空腹血糖受损史应 进行OGTT筛查；如果筛查结果正常，3年后重复检查 年龄≥45岁者，特别是≥45岁伴超重(BMI≥24)者定期进行糖耐量试验（OGTT）检测。若筛查 结果正常，3年后重复检查。 积极干预IGT，首先进行强化生活方式干预，包括平衡膳食，加强体育锻炼。3-6个月无效可 口服二甲双胍或阿卡波糖。每半年进行一次OGTT评估。
国际众多指南推荐一级预防
ACC/AHA 1997 1997年ACC/AHA第一个《心血管病及中风一级预防指南》
ACC/ASA2006 2006年ACC/ASA《脑卒中一级预防指南》
WHO2006和ESC2007 2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病预防指南》
均强调了心血管一级预防的重要性
J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低
2005
女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%
2001
一级预防方案PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%
1998
血栓预防试验TPT IHD发病率降低20%
1998
高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%
1992
糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 心梗发生率降低28%
控制体重：
BMI维持在18.5－23.9kg/m2，腹围：男≤90mm，女性≤85mm。
戒烟
① 每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划， 给与戒烟方法指导、心理支持和／或戒烟药物治疗，定期随访
② 避免环境中被动吸烟的危害
保持心理平衡
调脂治疗
LDL-C 每降低1mmol/L 冠心病发生风险下降 20％ 卒中发生风险下降 20％
我国缺血性心血管病发病风险
其它, 18.8
糖尿病, 3 高胆固醇血 症, 11.4
高血压, 34.9
吸烟, 31.9
我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状
8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90%，包括：高 胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖体型、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张 2004年全球52个国家参与的interheart研究
➢ 高血压且血压控制到150／90 mmHg以下，同时有下列情况之一者：①年龄>50岁；②有靶器 官损害；③糖尿病。
➢ 未来10年心脑血管事件危险>10％的患者。 ➢ 合并下述3项及以上危险因素的患者：①血脂异常；②吸烟；③肥胖；④>50岁；⑤早发心血
管病家族史。
抗血小板治疗 每天一片阿司匹林 ——
病
死 30
亡 ） 率 20
构 成 10
比
0
（
%
2009年中国卫生统计提要
08年我国疾病死亡病因
城市
农村
心脏病 脑血管病
我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状
目前我国新发卒中200万人/年，死亡100多万人/年；现患卒中700万人 新发心肌梗死50万人/年，现患心肌梗死200万人
——《 2007中国心血管病年报》
重视心血管疾病危险评估
心血管疾病相对危险评估量表
40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估
有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评 估。
对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险 评估量表”
重视心血管疾病危险评估
心血管病危险评估方法-ABI
ABI：胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，小于0.90为异常。
阿司匹林使用建议
➢ 所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比。 ➢ 30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。 ➢ 80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充
分沟通后决定是否使用阿司匹林。 ➢ 胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。溃疡病活
是采用高频B型超声探头测定的颈动脉腔--内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离 一般取颈总动脉分叉处近端远侧壁1.0～1.5 cm无斑块处测量 根据2003年欧洲高血压治疗指南，C-IMT ≥0.9 mm确定为内中膜增厚。 是心脑血管事件危险性的独立预测指标，C-IMT每增加0.1 mm，患者发生心肌梗死的危险性
项目
下降程度
对死亡率下降的贡献%
VS胆二固级醇预水防平和康复的贡献率0—.3141m%m；ol三/L级预防—9%；血运重建—5% 24
收缩压
5.1mmHg
20
吸烟量
11.7%
12
危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大
美国，1968-76 新西兰，1974-81
治疗
新西兰，1978-85 美国，1980-90
降压治疗
收缩压每下降10mmHg
冠心病风险下降＞ 20％1 卒中死亡风险下降 30％2
治疗目标值 普通高血压：＜140/90mmHg 老年人的收缩压降至150mmHg以下， 有糖尿病或肾病的高血压： ＜ 130/80mmHg 24h尿蛋白超过1g时为＜ 125/75 mmHg.
1.European Heart Journal (2002) 23, 286–293 ncet ; 360 : 1903-12.
规律运动
① 每周至少5天、每天至少30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的 有氧运动，避免连续2天不运动。推荐每天快步走大于6000步，速度是每分钟100步。
② 每周进行至少2次抗阻训练（如负重训练、爬楼梯），每次每种运动重复10－15次。
③ 老年人每周至少2天，每天至少10分钟的柔韧性运动
➢ 1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状 ➢ 2、心血管病危险评估方法 ➢ 3、心血管疾病一级预防主要措施 ➢ 4、心血管疾病一级预防的特殊人群
心血管疾病一级预防主要措施 改善生活方式
阿司匹林
一级预防
降压
降糖
调脂
改善生活方式
合理膳食 戒烟
规律运动 控制体重 保持心理平衡
1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409 2. Circulation 2006;114;160-167
ABI值
≦0.4
0.4~0.9
0.9~1.3
>1.3
对下肢动脉疾病具有很高的敏感性，其阳性预测值为90%，阴性预测值为99%，总准确率为 9与8%心意。血义管疾病死亡血率流以严及重全减因少死亡率密血切流相减关少，应成为动脉粥正样常硬化高危人下群肢的动常脉规僵筛硬查度项增加
目之一
心血管病危险评估方法：C-IMT
心血管病一级预防共识
心血管疾病一级预防的概念
心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制减少心 血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率
在致残致死的心血管疾病中，75%以上是动脉粥样硬化性疾病（以冠心病和卒中为主）
一级预防的重要性
美国一级预防获益—从上世纪70年代到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危险因素控制 的贡献率最大
1989
美国内科医师健康研究PHS 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61%
阿司匹林显著减少心血管风险人群心脑血管事件
2009ATT荟萃分析 严重血管性事件风险下降12%
缺血性卒中风险下降14%
非致死性心梗风险下降23% ATT:抗栓协作组 6个一级预防试验; N=95000例受试者; 阿司匹林 vs.安慰剂 Lancet 2009; 373: 1849–60
动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林。 ➢ 对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管
病一级预防的指征，建议氯吡格雷75 ms／d口服替代。
建议使用阿司匹林进行一级预防的人群
➢ 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、 高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。
治疗目标值 低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L 中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L 高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L
Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78.
血糖控制
空腹血糖检查 OGTT筛查 积极干预IGT
IMPACT 苏格兰，1975-94
IMPACT 新西兰，1982-93
IMPACT 英格兰和威尔士，19812000
IMPACT 美国，1980-2000
IMPACT 芬兰，1972-92
IMPACT 芬兰，1982-97
危险因素
其它

N Engl J Med 2007;356:2388-98
冠心病死亡减少（%）
生活方式干预 女性卒中风险下降 55％ 男性冠心病风险下降 27％
合理膳食
➢
每天摄入蔬菜300－500克，水果200－400克，谷类250－400克，胆固醇少于300mg/日，食
用油少于25－30克，每日饮水至少1200ml
➢
限制饮酒：每日啤酒355ml，红酒2两，白酒1两
➢
减少钠盐摄入，每天食盐控制在5克以内；增加钾盐摄入，每日钾盐大于4.7克
阿司匹林
阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位目前存在争议 阿司匹林的效益存在性别差异：男性主要是降低心肌梗死危险，女性主要是降低缺血性卒中
危险 未来10年心血管事件风险>8％，服用阿司匹林获益>风险；未来10年严重心血管事件风险<6
％，应用阿司匹林风险大于获益。
阿司匹林一级预防试验
2008