人身伤亡事故调查报告书

人身伤亡事故调查报告书
事故部门名称：
一、事故名称：
二、发生事故日期：____年____月____日____时____分_____部门
三、事故类别：________________ 主要原因分析：_______________________________
四、本次事故伤亡情况：死亡___人、重伤___人、轻伤___人
部门负责人：_______
调查组长：_________年Fra bibliotek月 日姓名
伤害情况(死、重、轻)
工种
性别
年龄
本工种工 龄
受过何种安全教育
估计
财物损失
附注
五、事故的经过和原因
六、事故暴露出的问题
七、预防事故重复发生的措施、执行措施的负责人、完成期限及执行情况的检查人
八、对事故的责任分析及对责任者的处理意见
九、事故调查组成员名单
序号
姓 名
部门/职务
调查组职务
1
2
3
…
十、附件清单（包括图纸、资料、原始记录、笔录、试验和分析记录资料、事故照片、录像等）