甲状腺病历模板

甲状腺病历模板患者基本信息
姓名：____________________________
性别：____________________________
年龄：____________________________
联系方式：____________________________就诊日期：____________________________主诉
主诉描述：____________________________现病史
发病时间：____________________________主要症状：____________________________伴随症状：____________________________病情变化：____________________________既往史
既往疾病：____________________________
输血史：____________________________
过敏史：____________________________
个人史
生活习惯：____________________________
饮食习惯：____________________________
职业暴露：____________________________
嗜好：____________________________
家族史
家族遗传病史：____________________________
直系亲属健康状况：____________________________体格检查
一般情况：____________________________
皮肤黏膜：____________________________
淋巴结：____________________________
头颈部：____________________________
甲状腺：____________________________
腹部：____________________________
神经系统：____________________________
辅助检查
血液学检查：____________________________影像学检查：____________________________超声检查：____________________________
病理检查：____________________________
初步诊断
诊断结果：____________________________
诊断依据：____________________________
鉴别诊断：____________________________
治疗方案
药物治疗：____________________________
手术治疗：____________________________
放射性碘治疗：____________________________其他治疗：____________________________
随访计划
复查时间：____________________________
复查项目：____________________________
注意事项：____________________________
患者教育
疾病知识普及：____________________________
生活方式建议：____________________________
饮食指导：____________________________
自我监测方法：____________________________
知情同意
患者已被告知病情及治疗方案，并理解可能出现的风险。

患者签名：____________________________
日期：____________________________
医嘱
出院医嘱：____________________________
门诊医嘱：____________________________
11 特殊情况处理
紧急联系人信息：____________________________
紧急处理预案：____________________________
111 病情恶化处理流程：____________________________ 112 转诊条件：____________________________
1111 转诊标准：____________________________
1112 转诊机构选择：____________________________ 1121 院前急救措施：____________________________ 1122 院内救治流程：____________________________
12 随访记录
随访时间：____________________________
随访方式：____________________________
随访结果：____________________________
121 电话随访：____________________________
122 门诊随访：____________________________
123 在线随访：____________________________
1211 电话号码：____________________________
1212 随访内容：____________________________
1221 门诊预约时间：____________________________ 1222 检查项目：____________________________ 1231 在线平台：____________________________ 1232 随访内容：____________________________
13 医疗团队信息
主治医生：____________________________
责任护士：____________________________
会诊专家：____________________________
131 主治医生信息：____________________________ 132 责任护士信息：____________________________ 133 会诊专家信息：____________________________ 1311 联系方式：____________________________ 1312 出诊时间：____________________________ 1321 联系方式：____________________________ 1322 护理计划：____________________________ 1331 会诊时间：____________________________ 1332 会诊意见：____________________________
14 治疗进展记录
治疗开始时间：____________________________
治疗调整时间：____________________________
治疗效果评估：____________________________ 141 治疗开始记录：____________________________ 142 治疗调整记录：____________________________ 143 效果评估记录：____________________________ 1411 开始用药：____________________________ 1412 用药剂量：____________________________ 1421 调整原因：____________________________ 1422 新方案：____________________________ 1431 评估时间：____________________________ 1432 评估结果：____________________________
15 知情同意书副本
患者已收到并理解所有相关信息。

副本接收日期：____________________________
副本接收人签名：____________________________
151 副本接收确认：____________________________ 152 副本接收时间：____________________________ 16 其他备注
其他需要记录的信息：____________________________特殊注意事项：____________________________
161 特殊情况备注：____________________________ 162 其他注意事项：____________________________。