外来器械交接单(修改版)

无□
马鞍山市中心医院外来器械交接单
日期 主刀医生 科室 科主任 床号 患者姓名 年龄 性别 住院号 器械名称 手术名称 手术日期 拟用器械商
以下信息由物流中心负责填写 1、配送厂家提供身份证复印件，授权委托书复印件等资料存放物流中心 存档管理。 2、配送器械商须于手术前一日 14：00 前将手术所需器械送达我院消毒 该 项 内 容 供应中心，双方对照送货单清点无误后签证。 请厂方代 3、所送器械需保持清洁，无明显污垢，轴字为节灵活无损坏，所有器械 表认真阅 ，并附送货清单及组装图册，且与实物 读 并 签 字 均应配备符合要求的专用箱（盒） 同 意 方 可 相符。 生效 4、 厂家提供所配送器械的书面清洗， 灭菌参数供我院消毒供应中心操作， 我院消毒供应中心将按照厂家要求进行清洗，消毒或灭菌，并按相关规 定做好检查，监测工作。 5、因清洗消毒器械所消耗的材料及人工成本，我院将按相关规定收取。 供需双方交接记录（此栏内容由消毒供应中心负责填写） 器械件数 器械配送者 签名 清洗 包装 清洗质量 合格□ 包装符合要求 压力蒸汽灭菌□ EO 灭菌□ 等离子灭菌□ 灭菌综合监测 结果 合格□不合格□ 按要求放行 是□ 否□ 收物人 签名 是□ 件 送货清单 器械 送达时间 不合格□ 否□ 备注： 特殊器 械清洗要求 爬行卡 有□ 无□ 有□ 无□ 急诊手术 接收者 清洗者 检查包装者 签名 灭菌者 签名 监测者 签名 核对者 签名 是□否□ 厂家代表 签字
物流中心 签章
灭菌
锅次 灭菌 锅号 有效期 灭菌参数 温度： ℃压力： 灭菌时间： min 干燥时间： 包外化学监测 结果 合格□ 不合格□ 提前放行 是□ 否□ 送物人 签名
MPa min
灭菌后 监测
放行情况 CSSD 与 手术室 交接
本炉次包内化 生物监测管结果： 学监测结果 阴性□ 阳性□ 阳性对照管结果： 合格□ 阴性□ 阳性□ 不合格□ 提前放行 放行者 原因 签名 检查外包装 符合要求 □ 湿包现象 有□ 不符合要求□