双钢板结合克氏针治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折

[３]㊀ＤＥＦＲＯＤＡＳＦꎬＨＯＤＡＸＪＤꎬＳｈａｈｋＮꎬｅｔａｌ.Ｔｉｂｉａｌｅｍｉｎｅｎｃｅｆｒａｃ￣ｔｕｒｅｒｅｐａｉｒｗｉｔｈｄｏｕｂｌｅｈｅｗｅｏｎｓｕｔｕｒｅｐａｓｓｅｒｔｅｃｈｎｉｑｕｅ[Ｊ].Ａｒ￣ｔｈｒｏｓｃＴｅｃｈꎬ２０１７ꎬ６(４)ꎻ１２７５－１２７８.
[４]㊀李颖智ꎬ于海驰ꎬ李秋菊ꎬ等.关节镜下手术治疗Ｍｅｙｅｒｓ￣Ｍｃ￣ｋｅｅｖｅｒ￣ＺａｒｉｃｎｙｉⅣ型胫骨髁间嵴骨折患者７例报告及文献复习[Ｊ].吉林大学学报ꎬ２０１９ꎬ４５(３):６９２－６９５.[５]㊀姚彦斌ꎬ任民ꎬ李慎松ꎬ等.关节镜下缝线双排缝合交叉穿隧道固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[Ｊ].临床骨科杂志ꎬ２０１８ꎬ２１(６):７５５－７５６.
(接收日期:２０２０－０２－２１)
ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８￣０２８７.２０２０.０３.０４７ 临床论著 双钢板结合克氏针治疗ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨
折
魏学忠ꎬ丁少成ꎬ曹家俊
摘要:目的㊀探讨双钢板结合克氏针治疗ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效ꎮ方法㊀对３０例Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ
Ⅴ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折患者行双钢板结合克氏针内固定治疗ꎬ术后遵循 早活动晚负重㊁循序渐进 的原则行
膝关节功能锻炼ꎮ记录切口愈合情况㊁骨折愈合情况㊁膝关节活动范围ꎬ采用Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ评分标准评价疗效ꎮ
结果㊀２８例切口愈合良好ꎻ２例外侧切口出现红肿㊁少量渗出ꎬ经伤口换药及对症处理后愈合ꎮ患者均获得随
访ꎬ时间１２~２４个月ꎮ骨折愈合时间４~７个月ꎮ末次随访时ꎬ膝关节活动度范围:伸直－３ʎ~０ʎꎬ屈曲９５ʎ~
１３５ʎꎻ采用Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ评分标准评价疗效:优１９例ꎬ良８例ꎬ可３例ꎮ结论㊀双钢板结合克氏针内固定治疗
ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折复位满意㊁固定牢靠ꎬ能够早期行膝关节功能锻炼ꎬ骨折端愈合良好ꎬ可有效
地减少并发症ꎮ
关键词:胫骨平台骨折ꎻ双钢板ꎻ克氏针ꎻ内固定
中图分类号:Ｒ６８３.４２ꎻＲ６８７.３２㊀文献标识码:Ａ㊀文章编号:１００８－０２８７(２０２０)０３－０４３０－０３
ＤｏｕｂｌｅｐｌａｔｅｓｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＫｉｒｓｃｈｎｅｒｗｉｒｅｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳｃｈａｔｚｋｅｒｔｙｐｅⅤꎬⅥｔｉｂｉａｌｐｌａｔ￣
ｅａｕｆｒａｃｔｕｒｅｓ㊀ＷＥＩＸｕｅ￣ｚｈｏｎｇꎬＤＩＮＧＳｈａｏ￣ｃｈｅｎｇꎬＣＡＯＪｉａ￣ｊｕｎ㊀(ＳｅｃｔｉｏｎⅡꎬＤｅｐｔｏｆＯｒｔｈｏｐａｅ￣
ｄｉｃｓꎬｔｈｅＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐｌｅᶄｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＬｕᶄａｎＣｉｔｙꎬＬｕᶄａｎꎬＡｎｈｕｉ㊀２３７００８ꎬＣｈｉｎａ)
Ａｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀ＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｄｏｕｂｌｅｐｌａｔｅｓｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＫｉｒｓｃｈｎｅｒｗｉｒｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ
ＳｃｈａｔｚｋｅｒｔｙｐｅⅤａｎｄⅥｔｉｂｉａｌｐｌａｔｅａｕｆｒａｃｔｕｒｅｓ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀ＴｈｉｒｔｙｃａｓｅｓｏｆＳｃｈａｔｚｋｅｒｔｙｐｅⅤａｎｄⅥｔｉｂｉａｌｐｌａｔｅａｕ
ｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｗｉｔｈｄｏｕｂｌｅｐｌａｔｅｓｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＫｉｒｓｃｈｎｅｒｗｉｒｅ.Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｏｆｅａｒｌｙｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｇｒａｄｕ￣
ａｌｌｙｗｅｉｇｈｔ￣ｂｅａｒｉｎｇｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｔｏｇｕｉｄｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｔｒａｉｎｉｎｇｅｘｅｒｃｉｓｅｏｆｋｎｅｅｉｎａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ.Ｈｅａｌｉｎｇ
ｏｆｉｎｃｉｓｉｏｎꎬｈｅａｌｉｎｇｏｆｆｒａｃｔｕｒｅꎬｒａｎｇｅｏｆｋｎｅｅｊｏｉｎｔａｃｔｉｖｉｔｉｅｓｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄ.Ｒａｓｍｕｓｓｅｎｓｃｏｒｅｗａｓｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅ
ｃｌｉｎｉｃａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｏｕｔｃｏｍｅｓ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙｉｎｃｉｓｉｏｎｓｈｅａｌｉｎｇｗａｓｒｅａｃｈｅｄｉｎａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｅｘｃｅｐｔ２ｃａｓｅｓｓｈｏｗｅｄ
ｒｅｄａｎｄｓｗｏｌｌｅｎꎬａｌｅｓｓｖｏｌｕｍｅｏｆｅｆｆｕｓｉｏｎꎬａｎｄｄｅｌａｙｅｄｃｕｒｅｄａｆｔｅｒｃａｒｅｆｕｌｄｒｅｓｓｉｎｇｃｈａｎｇｅ.Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌ￣
ｌｏｗｅｄ￣ｕｐｆｏｒ１２~２４ｍｏｎｔｈｓ.Ｂｏｎｅｕｎｉｏｎｗｅｒｅａｃｈｉｅｖｅｄｉｎａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｉｎ４~７ｍｏｎｔｈｓ.Ａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐꎬｒａｎｇｅｏｆ
ｍｏｔｉｏｎｏｆｋｎｅｅｊｏｉｎｔｗａｓｓｔｒａｉｇｈｔｗｉｔｈ－３ʎ~０ʎａｎｄｆｌｅｘｉｏｎｗｉｔｈ９５ʎ~１３５ʎ.Ｒａｓｍｕｓｓｅｎｃｒｉｔｅｒｉａｓｃｏｒｅｓｈｏｗｅｄｔｈｅ
ｒｅｓｕｌｔｓｗａｓｅｘｃｅｌｌｅｎｔｉｎ１９ｃａｓｅｓꎬｇｏｏｄｉｎ８ａｎｄｆａｉｒｉｎ３.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ㊀ＤｏｕｂｌｅｐｌａｔｅｓｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＫｉｒｓｃｈｎｅｒｗｉｒｅ
ｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳｃｈａｔｚｋｅｒｔｙｐｅⅤａｎｄⅥｔｉｂｉａｌｐｌａｔｅａｕｆｒａｃｔｕｒｅｓａｃｈｉｅｖｅｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙｒｅｄｕｃｔｉｏｎꎬｇｏｏｄｊｏｉｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄ
ｆｒａｃｔｕｒｅｓｕｎｉｏｎ.ＴｈｉｓｔｅｃｈｎｉｑｕｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｒｅｄｕｃｅｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆＳｃｈａｔｚｋｅｒｔｙｐｅⅤａｎｄⅥｔｉｂｉａｌｐｌａｔｅａｕｆｒａｃｔｕｒｅｓ.
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ｔｉｂｉａｌｐｌａｔｅａｕｆｒａｃｔｕｒｅｓꎻｄｏｕｂｌｅｐｌａｔｅｓꎻＫｉｒｓｃｈｎｅｒｗｉｒｅꎻｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ
㊀㊀胫骨平台骨折是典型的关节内骨折ꎬＳｃｈａｔｚｋｅｒ
作者单位:六安市第二人民医院骨二科ꎬ安徽六安㊀２３７００８
作者简介:魏学忠ꎬ男ꎬ副主任医师ꎬ主要从事创伤㊁脊柱外科研究ꎬE￣mail:138****0203＠１６３.ｃｏｍⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折多由高能量创伤引起ꎬ骨折线常累及胫骨内外侧平台㊁双髁或干骺端ꎬ往往伴有半月板㊁侧副韧带㊁交叉韧带及周围软组织损伤ꎬ严重者往往伴有神经㊁血管损伤ꎬ并发症多且较严重ꎬ治疗困难[１]ꎮ若治疗不当ꎬ可导致关节畸形愈合㊁创
０３４ 临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ｊｕｎꎻ２３(３)
伤性关节炎等并发症[２]ꎮ２０１６年２月~２０１８年２月ꎬ我科采用双钢板结合克氏针治疗３０例ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折患者ꎬ疗效满意ꎬ报道如下ꎮ１㊀材料与方法
１.１㊀病例资料㊀本组３０例ꎬ男２２例ꎬ女８例ꎬ年龄２３~５８岁ꎮ左膝１６例ꎬ右膝１４例ꎮ骨折按照Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ标准分型:Ⅴ型２５例ꎬⅥ型５例ꎮ患者均为新鲜闭合骨折且手术指针明确ꎬ无神经㊁血管损伤ꎬ无手术禁忌证ꎮ伤后至手术时间７~１２ｄꎮ１.２㊀术前准备㊀患肢术前３~５ｄ用冰块冷敷ꎬ常规行跟骨牵引㊁抬高患肢及脱水等处理ꎮ患侧膝关节常规行正㊁侧位Ｘ线及ＣＴ三维重建检查ꎮ待局部水肿消退㊁出现皮纹征时行手术治疗ꎮ
１.３㊀手术方法㊀腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉ꎮ患肢大腿根部安放电动气囊止血带ꎬ取后内侧和前外侧双切口ꎮ后内侧切口自胫骨内侧缘做纵向切开ꎬ沿胫骨内后侧脊剥离ꎬ从鹅足后方显露骨折端ꎬ注意保护大隐静脉和隐神经ꎮ前外侧切口自髌骨外缘与腓骨小头前缘连线的中点起ꎬ至胫骨结节外侧１ｃｍꎬ并根据骨折端的高低沿胫骨嵴外侧向远端延伸ꎬ近端切开髂胫束及关节囊ꎮ要求内外侧切口之间的皮桥ȡ７ｃｍꎬ尽量不要剥离两切口之间的软组织ꎮ根据术前影像学检查结果优先处理损伤较轻㊁较稳定的一侧ꎬ再处理对侧ꎮ首先用小号骨膜剥离器沿着骨折块之间的间隙进入塌陷关节面下ꎬ将塌陷的关节面连同下面骨块整体撬拨复位ꎬ骨缺损处用自身髂骨或同种异体骨充分植骨㊁夯实ꎬ并用ø２ ０ｍｍ或１ ５ｍｍ克氏针紧贴软骨下骨固定ꎻ然后复位干骺端骨块ꎻ最后用Ｃ臂机监测ꎬ当关节面及下肢力线恢复满意后ꎬ内侧平台均采用４~６孔的Ｔ形钢板固定ꎬ外侧选用高尔夫解剖钢板固定ꎬ无需塑形ꎮ利用解剖钢板及拉力螺钉使增宽的胫骨髁复位ꎮ骨折端固定后被动伸屈㊁活动患侧膝关节ꎬ显示骨折端稳定后ꎬ常规大量０ ９％氯化钠注射液冲洗伤口ꎬ逐层缝合ꎬ放置负压引流管ꎮ
１.４㊀术后处理㊀术后２４~４８ｈ引流量<５０ｍｌ/２４ｈ时拔除引流管ꎮ术后第１天即行股四头肌等张收缩及直腿抬高功能锻炼ꎻ术后３ｄ行膝关节伸屈功能锻炼ꎬ争取第１次患膝屈曲至９０ʎꎬ每天做３~４次ꎬ早期活动频率不宜过多ꎬ时间不宜过长ꎬ以１０~２０ｍｉｎ为佳ꎬ后期可适当增加ꎻ１２周后扶双拐部分负重行走ꎬ直至Ｘ线片显示骨折愈合后开始完全负重行走ꎮ患者出院后３个月内每月复查１次ꎬ之后每３个月复查１次ꎮ
１.５㊀疗效评价㊀记录切口愈合情况㊁骨折愈合情况㊁膝关节活动范围ꎮ末次随访根据膝关节功能Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ评分标准判定临床效果ꎬ该标准包括患者自评和医生检查评价２个部分ꎬ总分为３０分ꎬ共４个等级ꎬ优:ȡ２７分ꎻ良:２０~２６分ꎻ可:１０~１９分ꎻ差:６~９分ꎮ
２㊀结果
㊀㊀２８例术后切口愈合良好ꎻ２例外侧切口出现红肿㊁少量渗出ꎬ经伤口换药及对症处理后愈合ꎮ患者均获得随访ꎬ时间１２~２４个月ꎮ骨折愈合时间４~７个月ꎮ末次随访时ꎬ膝关节活动度范围:伸直－３ʎ~０ʎꎬ屈曲９５ʎ~１３５ʎꎻ采用Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ评分标准评价疗效:优１９例ꎬ良８例ꎬ可３例ꎮ
㊀㊀典型病例见图１ꎮ
３㊀讨论
㊀㊀胫骨平台骨折多为高能量暴力所致ꎬ特别是ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折ꎬ骨折端常累及关节面㊁干骺端及周围血管㊁神经ꎬ给临床治疗带来较多棘手问题与挑战ꎬ如果处理不当可能带来诸多并发症ꎮ解剖复位骨折端㊁坚强内固定㊁骨缺损处充分植骨是ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折治疗的三大原则ꎬ可重建一个无痛㊁稳定㊁活动正常的膝关节ꎮ３.１㊀充分的术前准备㊀ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折因损伤瞬间暴力大ꎬ胫骨髁骨折块移位㊁髁部增宽及膝关节周围软组织严重损伤ꎬ患膝常高度肿胀ꎮ患者入院后应及时给予跟骨牵引㊁抬高患肢㊁脱水等处理ꎬ并且冰块冷敷３~５ｄꎬ一般伤后７~１２ｄ水肿消退后为最佳手术时间ꎮ术前常规行患侧膝关节Ｘ线及ＣＴ三维重建检查ꎬ认真阅片ꎬ了解骨折端移位方向㊁骨折块形态及内外侧的稳定性ꎬ给内固定选择㊁螺钉置入方向及手术固定顺序提供重要参考ꎮＣＴ冠状位㊁矢状位重建可详细提供关节面塌陷㊁分离的位置和方向ꎬ为术中能快速定位㊁准确复位㊁精准固定提供帮助ꎮ如果膝关节高度肿胀ꎬ膝前软组织漂浮ꎬ应避免使用双切口双钢板ꎬ否则极易导致膝前皮肤坏死ꎮ
３.２㊀双钢板结合克氏针治疗的优点㊀本研究影像学显示ꎬＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折线常累及内㊁外侧柱ꎬ外侧柱骨折块常呈粉碎性ꎬ以塌陷㊁劈裂外移为主ꎻ内侧柱以一 关键骨块 下移为主ꎬ呈倒立锥形ꎬ骨块体积较大ꎬ稳定性较外侧柱好ꎮ内㊁外
１３４
临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ｊｕｎꎻ２３(３)
图１㊀患者ꎬ男ꎬ４０岁ꎬＳｃｈａｔｚｋｅｒⅥ型胫骨平台骨折㊀Ａ㊁Ｂ.术前ＣＴ及Ｘ线片ꎬ显示骨折线累及双髁及干骺端ꎻＣ.术后即刻Ｘ线片ꎬ显示骨折端复位良好ꎬ内固定位置良好ꎬ膝关节内翻角㊁后倾角纠正满意ꎻＤ㊁Ｅ.术后１２个月及内固定取出术后Ｘ线片ꎬ显示骨折愈合良好ꎬ骨折复位未丢失ꎻＦ㊁Ｇ.术后１２个月大体照片ꎬ显示患侧膝关节功能良好
侧柱都存在剪切应力ꎬ单一选用一侧钢板难以有效固定ꎬ易发生骨折块再移位ꎬ导致膝关节内翻或外翻畸形发生ꎮ复位后的胫骨髁选用内侧Ｔ形钢板结合外侧高尔夫解剖钢板固定ꎬ呈半包围的立体固定ꎬ增加了近端固定螺钉的数量ꎬ可以有效阻挡骨折块
向两侧移位ꎬ利于双柱稳定ꎮ生物力学研究表明[３]ꎬ胫骨平台骨折内㊁外侧双钢板治疗后所能承受的最大载荷是单纯外侧钢板固定的４倍ꎬ且骨折端可即刻获得稳定ꎬ为早期膝关节伸屈功能锻炼提供坚强的力学基础ꎮ本研究也充分证实了这一点ꎮ㊀㊀ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折髁部多明显增宽ꎬ主要表现在外侧柱上ꎬ恢复髁部正常宽度也是需解决的重要问题ꎬ选用普通解剖钢板进行固定具有一定优越性ꎬ因钢板髁部选用的是拉力螺钉ꎬ能收拢顶托髁部骨块ꎬ使增宽平台复位ꎬ恢复股胫的对合关系ꎻＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折的关节面常为数枚游离骨块ꎬ关节面骨块处于移动状态ꎬ形同 一盘散沙 ꎬ近端拉力螺钉不能起到良好的固定作用ꎬ我们选用ø２ ０ｍｍ或１ ５ｍｍ克氏针在软骨下将解剖复位的骨块串起来固定成一个整体ꎬ并在骨块下充分植骨㊁夯实ꎬ避免关节活动时骨块再移位[４]ꎮ
３.３㊀术后功能锻炼㊀复位㊁固定和功能锻炼是关节周围手术三要素ꎬ术后早期有效的功能锻炼是胫骨平台骨折治疗环节中重要的一节ꎬ可以有效预防关节周围软组织粘连㊁挛缩及创伤性关节炎的发生ꎬ但应遵循 早活动晚负重㊁循序渐进 的原则ꎮ每次尽量增加膝关节伸屈幅度ꎬ活动频率不宜过多ꎬ锻炼时间不能过长ꎬ以１０~２０ｍｉｎ为佳ꎬ否则易导致膝关节肿胀ꎬ反而不利于膝关节功能的恢复ꎮ后期可以适当延长锻炼时间和增加强度ꎬ同时注重坚持ꎬ否则不能取得良好的远期效果ꎮ
㊀㊀综上所述ꎬ双钢板结合克氏针内固定治疗ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折ꎬ复位满意ꎬ固定牢靠ꎬ能够早期行功能锻炼ꎬ可有效地减少并发症ꎬ是治疗胫骨平台骨折的良好方法ꎮ参考文献:
[１]㊀旦锋ꎬ谢鹏ꎬ阮文辉ꎬ等.双钢板内固定治疗胫骨平台ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ骨折[Ｊ].临床骨科杂志ꎬ２０１９ꎬ２２(４):４８９－４９１.
[２]㊀周武ꎬ曹发奇ꎬ刘国辉ꎬ等.３Ｄ打印技术辅助手术对复杂胫骨
平台骨折治疗的价值[Ｊ].中华骨科杂志ꎬ２０１７ꎬ３７(１７):
１１００－１１０５.
[３]㊀罗从风ꎬ陈云丰ꎬ高洪ꎬ等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨
折[Ｊ].中华骨科杂志ꎬ２００４ꎬ２４(６):３２６－３２９.
[４]㊀张福田ꎬ张桂红ꎬ孙斐ꎬ等.牵引架结合顶棒双钢板微创治疗
ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ㊁Ⅵ型胫骨平台骨折[Ｊ].临床骨科杂志ꎬ２０１８ꎬ２１(１):９０－９３.
(接收日期:２０１９－１２－１４)
２３４ 临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ｊｕｎꎻ２３(３)。