健康档案的建立与管理
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就诊记录（ SOAP形式的问题描述）、 病程流程表（随访监测记录）等。
7
（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
8
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题
广泛采用 以问题为导向 的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）
--1968 年由 Weed 首先提出的；在美国的家庭医
疗中首先规定采用 POMR方式记录，大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容： 病人的基础资料、健康问题目录、
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。
? 一般指急性或短期问题。 ? 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发
现可能的重要线索
11
(3)长期用药清单
(The List of Long term Medications)
? 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
第十章 健康档案的建立与管理
第一节 建立社区居民健康档案的目的 第二节 居民健康档案的基本内容 第三节 社区居民健康档案的管理 第四节 计算机在健康档案管理中的作用
1
第一节
建立社区居民健康档案的目的
2
基本概念
? 居民健康档案：是记录居民健康状况的系统化文件
或资料库，包括 个人病患记录、健康检查记录、 各年 龄阶段的 保健记录 及个人和家庭 一般情况记录等 。
3
建立社区居民健康档案的目的
一、掌握居民的基本情况和健康现状 ——系统 完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资 料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作 出正确临床决策的重要基础。
二、开展全科医疗服务。 三、为解决社区居民主要健康问题提供依据。 四、为全科医学教育和科研提供信息资料： 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一 个重要资料（学习过程也一个思考过程）。
? 内容包括已 明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
10
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List ）
目录 中。
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及
“心
9
(1)主要问题目录（master problem list ）
? 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健
康的异常情况。 慢性、长期的特点
? 生物医学模式的健康档案 (以疾病为中心） ： 门诊病历、住院病历、保健卡等。 疾病自然史、患者主诉（症状）、体征、实验室
检查结果、特殊检查结果、生物学诊断、治疗方案等。 ? 以问题为导向的社区居民健康档案 ：
包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料， 生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治 疗、保健和康复一体化服务的全部过程。
12
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
5
第二节 居民健康档案的基本内容
? 全科医疗健康档案的三种类型：
个人健康档案 家庭健康档案
采用以问题为 导向的记录方式
社区健康档案
通过社区调查，分析社
区卫生服务状况、卫生资源、居民健康状况
6
?全科医疗健康档案的记录方式
4
五、为评价社区卫生服务质量与技术水平提供依据
全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往
门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺
点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文
书。完整性、科学性
质量与水平
六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料 。对 发现健康危险因素档案 ，能够详 细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和 卫生资源 。
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（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
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健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题
广泛采用 以问题为导向 的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）
--1968 年由 Weed 首先提出的；在美国的家庭医
疗中首先规定采用 POMR方式记录，大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容： 病人的基础资料、健康问题目录、
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。
? 一般指急性或短期问题。 ? 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发
现可能的重要线索
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(3)长期用药清单
(The List of Long term Medications)
? 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
第十章 健康档案的建立与管理
第一节 建立社区居民健康档案的目的 第二节 居民健康档案的基本内容 第三节 社区居民健康档案的管理 第四节 计算机在健康档案管理中的作用
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第一节
建立社区居民健康档案的目的
2
基本概念
? 居民健康档案：是记录居民健康状况的系统化文件
或资料库，包括 个人病患记录、健康检查记录、 各年 龄阶段的 保健记录 及个人和家庭 一般情况记录等 。
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建立社区居民健康档案的目的
一、掌握居民的基本情况和健康现状 ——系统 完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资 料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作 出正确临床决策的重要基础。
二、开展全科医疗服务。 三、为解决社区居民主要健康问题提供依据。 四、为全科医学教育和科研提供信息资料： 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一 个重要资料（学习过程也一个思考过程）。
? 内容包括已 明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
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(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List ）
目录 中。
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及
“心
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(1)主要问题目录（master problem list ）
? 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健
康的异常情况。 慢性、长期的特点
? 生物医学模式的健康档案 (以疾病为中心） ： 门诊病历、住院病历、保健卡等。 疾病自然史、患者主诉（症状）、体征、实验室
检查结果、特殊检查结果、生物学诊断、治疗方案等。 ? 以问题为导向的社区居民健康档案 ：
包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料， 生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治 疗、保健和康复一体化服务的全部过程。
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体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
5
第二节 居民健康档案的基本内容
? 全科医疗健康档案的三种类型：
个人健康档案 家庭健康档案
采用以问题为 导向的记录方式
社区健康档案
通过社区调查，分析社
区卫生服务状况、卫生资源、居民健康状况
6
?全科医疗健康档案的记录方式
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五、为评价社区卫生服务质量与技术水平提供依据
全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往
门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺
点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文
书。完整性、科学性
质量与水平
六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料 。对 发现健康危险因素档案 ，能够详 细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和 卫生资源 。