水光注射知情同意书

水光注射知情同意书
顾客姓名: 病案号:
术前诊断：注射部位：
注射产品：
接受治疗前，请顾客仔细阅读以下内容，理解同意后签名确认，告知内容如下：
一、禁忌症
1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、凝血障碍及心血管等重要脏器疾病、瘢痕体质、痤疮炎性期以及妊娠期、哺乳期、备孕期等禁用本治疗：
2.自体免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期；
3.对治疗效果有不切实际幻想。

二、注射需知
1.为了保证治疗效果，治疗后7天内避免剧烈运动、不游泳、不蒸桑拿、不抽烟、饮酒、不熬夜、不吃刺激性食物等。

2.为达到最佳治疗效果，治疗后一周内遵医嘱使用配套护肤产品，充分补水（建议每日饮水量2500Ml以上），治疗24小时之内不洗脸。

3.注意严格防晒，治疗后头3天内使用物理防晒措施，如戴帽子、打遮阳伞、戴口罩等，3天后可涂防晒霜。

4.治疗前、后2周内避免光电类及其它注射填充剂治疗。

5.治疗后可能会有皮丘，红斑，红肿，淤血，干燥，皮屑等现象，一般都会在3到7天内消退，如不近期消退请及时与医生联系。

6.一疗程三次，每个月治疗一次。

为了达到最佳效果，之后可建议三个月治疗一次，特殊情况请遵医嘱。

三、院方承诺
1.尊重顾客的隐私权，未经顾客本人或监护人同意，不向第三方披露顾客病历资料，治疗前后请配合照相，以对比治疗效果；
2.院方承诺给顾客提供的治疗均遵守行业规范。

四、顾客承诺：
1、我同意医生可以根据我的实际情况对原定的治疗方案临时做出调整。

2、我接受xx医院在治疗前后，对我及治疗部位进行拍照，并同意xx医院将照片用于学术交流、发表论文、科研教学等领域；xx医院负有保护我隐私的义务。

3、我并未得到治疗将百分之百成功的承诺。

4、xx医院已明确告知我：对于在遵守医疗常规和规范的情况下，仍然无法避免的不理想情况、并发症及其他意外，xx医院依规定并不承担责任。

对此，我表示理解和接受。

5、医生已向我详尽解释了此次治疗方式，以及治疗中和治疗后可能出现的不理想情况、并发症及风险。

接受此次治疗，表明我对本知情同意书的各名词、术语已完全理解，并愿自行承担本次手术可能出现的结果。

顾客签名：日期: 年月日
（注：上文所称“我”，均指顾客和其监护人）
医生陈述：
我已告知顾客将要进行的注射方式、此次注射可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次注射相关问题。

医师签名：日期: 年月日。