医疗质量与安全管理小组架构及职责

儿科医疗质量与安全管理小组架构及职责
医疗质量与安全管理各小组职责
一、病案质量管理组职责
1．每天对终末病案管理工作进行督促、检查和指导，收集医护人员对病案管理工作的意见和建议，及时反馈给科主任。

2．每个月针对科内质控所反映的病案书写的质量问题进行分析，找出原因，采取相应措施纠正问题。

3. 协助科主任对本科内疑难危重病人进行病例讨论，并做好记录。

4．保证本科室甲级病案率达标，杜绝丙级病历。

5.主要监控指标
①首次病程记录完成W8小时
②上级医师首次查房记录完成W48小时
③抢救记录在抢救结束后完成W6小时
④死亡讨论记录于患者死亡后完成W7天
⑤入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录W24小时
⑥甲级病案率达标三90%; 3天归档率三90%；7天归档率100%
⑦住院病历首页各项信息正确率三98%
⑧病情告知、病危通知、输血、有创诊疗等知情同意书执行签署率100%
二、医院感染管理组职责
1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准。

2.加强手卫生培训，对手卫生一个月质控一次，提高手卫生依从性，
儿科病房手卫生依从性三70%,新生儿病房手卫生依从性三95%,洗
手准确性达到100%。

3.做好院感上报,每个月对科内院感进行质控,向科主任汇报,每季度总结一次。

4.对多重耐菌感染实行严密监控，一旦发现，及时隔离患者，采取诊疗措施。

三、临床路径管理组职责
1．根椐医院临床路径相关制度，指导科内医护人员临床路径的实施。

2．收集患者及医师满意度。

3．每个月收集科内临床路径的相关数据并提出改进措施，并将相关运行情况告知科主任及各医护人员。

4．主要监控指标
①临床路径例数占科室出院病例数比例三30%
②临床路径病例入组率三80%
③临床路径入组完成率三70%
④对医护人员及患者进行满意度调查。

四、药事管理组职责
1．严格执行医院关于药品、抗生素的各项规章制度。

2．严格履行儿科与医院抗生素责任状。

3．每个月质控检查科内抗生素使用情况，对存在问题及时反馈给个人及科主任，半年总结一次，杜绝非紧急情况下越级使用抗生素。

4．主要监控指标
①住院患者抗菌药物使用比例W50%
②抗菌药物使用强度W20 DDD
③住院患者药品收入占医疗总收入比例W25%
④门诊患者抗菌药物使用比例W10%
⑤门诊患者药品收入占医疗总收入比例W50%
⑥住院患者非限制抗菌药物使用前微生物检验样本送检率三50% ⑦住院患者限制抗菌药物使用前微生物检验样本送检率三70% ⑧住院患者特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送检率三80% 五、医疗技术管理组职责
1．执行医院关于医疗技术的各项规章制度、流程。

2．负责儿科新技术新项目的申报、讨论、审核、培训和设备购置。

3．对经科室批准开展的新技术、新项目及时向医务科批准。

4．对经医院批准的新技术、新项目进行每个月监控，3 个月汇总一次，分析此项技术运行中存在的问题和解决方案，决定是否可以继续运行，并将汇总情况上报医务科备案审核。

5．对开展新技术医生的资质进行审核，决定医生是否有资格可以开展此项技术，并上报医务科备案审核。

6．对运行一年以上，例数达到100例的新技术，及时总结，转化为常规技术。

7．每个月质控，对存在的问题上反馈给个人及科主任。

六、输血管理组职责
1．执行医院关于输血管理的各项规章制度、流程，合理用血。

2．对输血不良反应做到及时上报反馈给血库、医务科和科主任，做好病历记录。

3．每个月质控检查科内用血病历，重点检查：适应症、用血合理性、输血不良反应以及输血病程记录，并向科主任汇报。

4．每个月检查输血及取血流程是否违反医院制度。

5.主要监控指标:成分输血比例三90%,输血不良反应上报率100%。

七、护理工作组职责
1.在护士长的领导下开展工作。

2.按照护理部《护理质量目标管理方案》结合科室实际，制订相应的操作性强的科内质控方案。

3.定期组织科室护士学习护理常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。

4.严格执行各项护理工作程序。

5.按护理质量标准及考核评分办法，每位成员定期按监控范围对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，把存在问题通知责任人及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。

6.对临床护理设施及设备的更新提出建议。

7.对科室护理不良事件进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。

8.每月召开小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。

9.每月向护理部报告本科室护理质量监控结果。

八、医疗质量管理组职责
1．科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人。

2．结合本科室本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施，责任落实到个人。

3.组织各级人员学习医疗、护理常规及技术操作规范，督促各项质量管理制度的落实，强化质量意识。

负责对本科室的医疗质量进行督导检查、分析，把好环节质量关，及时纠正不规范行为，使质量控制贯穿于整个医疗活动的始终。

对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，按不良事件报告质控科。

4.参加医院医疗质量管理会议，反映与本科室有关的质量问题。

对医院各种质量管理委员会和各职能科室检查发现的本科室存在的质量问题及时进行整改落实。

5.制订科室年度质控计划。

科室质量与安全管理小组按计划每月对各种医疗质量进行总结评价和分析反馈，并提出整改措施，使各种医疗质量不断提高，持续改进。

6．主要监控指标：危急值报告率100%。

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

九、医疗设备管理组职责
1.对科内医疗设备管理指标的记录、汇总、分析、监管、评价及持续改进。

2.质量安全事件的分析、处理及整改。

3.监督落实相关法律、法规、规章、制度、规范、流程、指南、岗位职责等。

4.科内制度、流程、诊疗护理规范、路径的制定、推进实施。

5.报送本科室医疗质量安全管理信息。

6.进行工作总结。

7.落实及督促整改的内容，并对整改进行效果分析
8.设置管理指标：急救设备完好率，床旁检测仪器的运行情况及质
控，每月运行的例数。

十、妇幼医疗质量与安全管理组职责
1.加强儿科专业技术人员的合理配备和梯队建设、学科设备配置及其它配套措施，达到与产科相应的监护类别。

2.完善儿科医疗质量安全管理体系建设和规范化运行，提高医疗管理水平，加强人才队伍建设，提高儿科服务质量及服务能力，使儿科服务量逐年明显提升。

3.定期评估儿科质量相关指标，提高危重症儿童救治能力，熟练掌握新生儿复苏技术，降低新生儿重度窒息率、新生儿死亡率。

4.开展新生儿疾病筛查，包括新生儿重点疾病听力筛查，早产儿视网膜筛查，新生儿预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断传播服务，新生儿出生缺陷监控，新生儿先天性心脏病筛查。

5.主要监控指标：新生儿窒息率，危重症儿童抢救成功率。

十一、医院信息化建设与管理职责
1.执行信息化建设的各项管理规章制度。

2.监督科室信息管理和安全工作。

3.及时发现科室信息化建设与安全相关事件，促进科室工作的持续改进。