儿童口腔健康调查口腔检查记录表

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篇一：儿童口腔检查表
儿童口腔检查表
[目的和要求]
掌握儿童口腔病临床检查内容及病历书写要求。

[实习内容]
1、教师示范儿童口腔病患者的一般检查方法及步骤。

2、每位实习生接待一位患儿，根据病历书写要求逐项询问患者的一般情况及病史。

3、对患儿进行口腔检查，填写“儿童口腔检查表”。

4、根据问诊和口腔检查结果完成一份儿童口腔病专科病历的书写。

[实习用品及对象]
器械盘、口镜、镊子、探针；乳牙列期、混合牙列期及恒牙列期的患儿若干名。

[方法和步骤]
1、询问家长以，下内容并记录填写病历
（1）患儿的一般情况：包括姓名、性别、出生年月（年龄）、出生地、民族、籍贯、家长姓名及职业、住址、邮编、电话、门诊号、线片号、模型号、就诊日期等。

（2）主诉；患者的主要症状、患病部位与发病时间(询问家长)。

（3）现病史（询问家长）：主诉疾病发生、发展及治疗情况等。

（4）既往史和家族史
1)出生及喂养情况：足月／早产、母乳／人工乳／混合乳、饮食习惯、刷牙习惯等。

2)系统性疾病病史及家族遗传史。

2检查患儿口腔情况
（1）口腔检查的内容和要求
（2）儿童口腔病的检查特点
1)将牙齿萌出情况、牙体及牙周情况的检查结果填写“儿童口腔检查表”。

2)牙列：有乳牙列期、混合牙列期及恒牙列期三个不同的牙列阶段，混合牙列期要注意乳、恒牙的鉴别。

3)检查结果判断：由于儿童牙科的对象年龄比较小，在检查有无探痛、叩痛时，他们往往不能正确表达，故常常要求医生通过观察其表情反应来确定。

例如：检查露髓点有无
探痛时，可探及露髓点观察其表情变化，若患儿立刻扭转头去或将医生的检查器械推开并哭吵，则说明有探痛；又如在叩诊检查时，患儿往往数个牙都有叩痛，此时，医生可用镊子柄或口镜柄置于患牙上，嘱其咬紧，若患儿不能咬紧或咬后即刻松开，则说明有叩痛，若患儿能咬紧，并持续一段时间。

则说明其叩痛为假阳性。

3根据问诊和口腔检查结果完成一份儿童口腔病专科病
历的书写，还应包括：
诊断：根据控查结果，综合判断分析。

得出确切的诊断；
治疗设计：根据诊断，拟定初步治疗方案或记录处理过程；
治疗过程的记录
医嘱：告诉患儿及家长应注意的问题及下次复诊的日期；
医生签名：医生必须签全名。

[实习报告与评定]
评定填写的“儿童口腔检查表”；评定儿童口腔专科病
历书写。

篇二：儿童口腔健康知识调查问卷
珠海北大附属实验学校儿童口腔健康知识调查（儿童部分）
亲爱的同学：
您被邀请参加我们的“珠海北大附属实验学校儿童口腔
健康知识调查”。

这项在珠海北大附属实验学校开展的学校调查由本校所有班主任和医务室共同完成。

目的是通过这项调查了解本校儿童的口腔卫生水平及口腔卫生习惯，从而研究提高学生口腔健康水平的方法和措施。

调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您的个人信息保密。

亲爱的同学，希望您能如实填写每一项内容，非常感谢你的配合！
珠海北大附属实验学校
被调查者编号：
学校：班级：调查日期：姓名：性别：□男□女年龄：出生日期：年月日一、单选题（只选一个答案）1．您是否刷牙？
a、刷
b、不刷
2、你每天刷几次牙？（）
a、偶尔刷牙c、不是每天都刷
b、每天1次d、每天2次及以上3、你用什么方法刷牙？（）
a、横刷法
、转圈法
b、竖刷法4、您认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）a、有好处
c、有坏处b、没有好处、也没有坏处
d、不知道
5、您认为刷牙出血可能表明什么？（）
a、正常现象c、刷牙用劲太大了
b、牙龈（yin）发炎d、不知道
6、您认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）
a、有好处
b、有坏处
c、没好处，也没坏处
d、不知道
7、你认为需要定期检查牙齿吗？（）
a、需要
b、不需要
c、不知道
8、您认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。

”这句话对吗？（）a、对b、不对c、不知道
9、您认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）
和牙龈出血的主要原因。

”
这句话对吗？（）
a、对
b、不对
c、不知道
二、多选题（可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。

）1、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）a、牛
奶b、蔬菜c、水果
d、巧克力
e、花生
F、饼干、蛋糕等甜点心
2、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）a、经常吃甜食/零食
b、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料
c、用含氟牙膏
刷牙d、睡觉前吃东西e、窝沟封闭
选一个最接近的答案（）
a、不知道什么是窝沟封闭
b、不相信窝沟封闭可以保护牙齿
c、愿意去，但没有时间
d、害怕去口腔医院
e、其它原因：c、宣传栏、宣传单d、同学/朋友
e、老师（学校健康教育课）F、家长g、医生、护士
h、疾病控制中心工作人员
i、其它原因：4、请没有参加免费窝沟封闭的同学回(儿童口腔健康调查口腔检查记录表)答：3、请参加过窝沟封闭活动的同学回答：你通过以下什么途径知道窝沟封闭的？可以多选（）
a、广播、电视
b、报纸
十分感谢您的参与！
儿童口腔健康调查问卷(儿童家长)
尊敬的学生家长：
您被邀请参加我们的“珠海北大附属实验学校儿童口腔健康干预项目调查”。

这项在西安城郊开展的学校调查由本校所有班主任和医务室共同完成。

我们想通过这项调查了解我校儿童的口腔卫生行为以及影响因素，从而更针对性地研究提高学生口腔健康水平的方法和措施。

这张表格可以由孩子的父母或家里其他熟悉家庭和孩子情况、照顾孩子的成年人填写。

完成这张表格将耽误您15
分钟左右，亲爱的家长，您的合作将帮助我们成功的完成本次调查，有助于我们今后制定儿童口腔保健计划。

请您注意：有选项的问题，请您根据您的实际情况在您选的答案对应的里打“√”。

“”的部分，由您自由填写。

调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您的个人信息保密。

希望您能认真阅读并填写好每一项内容，使其最接近于实际情况，非常感谢您的配合！
珠海北大附属实验学校
被调查者编号：
儿童姓名：性别：男性女性出生日期
1.您是孩子的什么人？
1)爸爸2)妈妈3)外祖父/外祖母4)祖父/祖母5)其他亲戚
你的联系电话：（本项由您自愿填写）
2.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只选一个答案）
1)爸爸2)妈妈
3)外祖父/外祖母4)祖父/祖母
5)保姆6)其他人员：3.您的孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何（每小题选一个答案）
123每天每天少于≥2次1次每天1次
1）可乐/雪碧等碳酸饮料...2）饼干/蛋糕/面包等甜点
心3）糖果/巧克力...........1)经常
3)从不
4.您孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？（只选一个答案）
2)偶尔
5.您孩子从几岁开始刷牙？
1)_________岁（直接填近似的整数）2)从不刷牙（选此项，直接回答10题）6.您孩子每天刷几次牙？（只选一个答案）
1)每天2次及以上2)每天1次3)不是每天刷4）偶尔刷1次
7.对于孩子刷牙，您采取过以下措施吗？（每小题均选一个答案）
1
234
每天每周偶尔从没做过
1）帮助孩子刷牙...........2）检查孩子刷牙效果1)是
8.您孩子现在用的是含氟牙膏吗？（只选一个答案）
2)不是3)不知道4）不用牙膏
2)没用处
9.您认为使用含氟牙膏对牙齿有什么影响？（只选一个答案）
1)有好处
3)有坏处4)不知道
10.在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）
1)从来没有2)有时候3)经常4)不清楚
11.在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿问题影响到咀嚼食物？（只选一个
答案）
1)从来没有2)有时候3)经常4)不清楚
12.在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿问题（如牙痛）而不能上学？（只
选一个答案）
1)从来没有2)有时候3)经常4)不清楚
13.在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿问题感到自卑而不敢与别人交往？
（只选一个答案）
1)从来没有2)有时候3)经常4)不清楚14.过去的12个月您的孩子看过几次牙？
1)没有（跳至第16题）2)____次
15.您孩子最近一次看牙的主要原因是什么？（只选一个答案）
1)有口腔问题2)牙外伤
3)定期检查4)接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）5)其它治疗：
16.您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）
12345很好较好一般较差很差
1）口腔健康2）全身健康
1)牙齿的好坏是天生的，
和自己的保护关系不大2)口腔健康对自己的生活很重要3)保护孩子“六龄牙”很重要
1
2
3
17.你是否同意下列说法(每小题均选一个答案)
同意不同意不知道
18.您认为下面的说法对吗？(每小题均选一个答案)1
正确1)乳牙坏了不用治疗2)窝沟封闭能预防儿童龋齿3)每天刷牙两次能够保护牙齿
2
不正确
3不知道
19.您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（可以选多个答案）
1)电视/广播
2)报刊/杂志/科普读物4)医院宣传栏6)社区健康教育活动8)疾病预防控制中心宣传
3)家人/朋友5)口腔医护人员
7)孩子从学校带回的知识9)以上都没有
20.爸爸获得的最高学历是什么？（只选一个答案）
1)小学5)本科1)农民4)教师
2)初中3)高中/中专4)大专6)硕士及以上
2)工人3)军人
21.爸爸的职业是什么？（只选一个答案）
5)医务人员6)公务员/事业单位
7）私营业主8）公司或企业管理者
篇三：儿童口腔健康调查问卷
儿童口腔调查问卷(6岁组儿童家长)
亲爱的家长，这份答卷将有助于我们本次社会实践调查，因此希望您能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢您的配合！
被调查者编号：
儿童姓名：性别：1.男性；2.女性出生年月日:
1.您是孩子的什么人？
1)爸爸2)妈妈3)祖父/外祖父、祖母/外祖母4)亲戚
2.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只选一个答案）
1)爸爸2)妈妈3)祖父/外祖父、祖母/外祖母4)亲戚
5)保姆6)其他人员：3.您孩子的平时吃粗粮还是吃细粮多？
1)粗粮2)细粮
5.您孩子有换过牙齿么？
1)有
6.您孩子从几岁开始换的牙齿？
岁
2)无
3)记不清了
8.您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）
12345很好较好一般较差很差
1）口腔健康………2）全身健康………
儿童口腔健康调查问卷(12岁组学生)
亲爱的同学，这份答卷将有助于我们今后制定口腔保健计划，因此希望你能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢你的配合！
被调查者编号：
儿童姓名：性别：1.男性；2.女性出生年月日:1.您平时吃粗粮还是吃细粮多？
2)粗粮2)细粮
3.您有换过牙齿么？（只选一个答案）
1)有
4.您从几岁开始换的牙齿？
岁
6.您对自己的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）
12345很好较好一般较差很差
1）口腔健康………2）全身健康………
2)无
3)记不清了。