医疗和护理文件书写
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第二十三章
医疗和护理文件记录
学习目标
? 掌握医疗和护理文件的记录原则、管理、
及病例排列。
? 掌握体温单、医嘱单、护理观察记录单、 病室报告、护理病历的书写。
? 了解医疗文件记录的意义。
医疗与护理文件记录的重要意义
? 沟通信息 ? 提供教学与科研资料
? 提供评价依据 ? 提供法律依据
护理病历 是护理人员在护理活动 过程中形成的文字、符号、图表等 资料的总和 。
3. 病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少
记录 2 次 。
4. 二、三级护理患者每周至少记录一次。
5. 病情变化及护理措施和效果应随时记录。
(二) 危重患者护理记录
?对象 凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严
密观察病情及大手术后三天内的患者。
?内容
包括患者姓名、科别、住院号、床
位号、页码、记录日期和时间、出入液
福建中医学院模拟教学医院体温单
→普外
姓名 李娟 科别 内 病床 3入院日期 2006年6月10日 住院号 1365
日 期 2006.6.29 30 7.1 2 3 5 6
住院日数
1
2
3 4 5 67
手术日数
手术 （1） 1 2 3 4 5
在六日当中 遇到新的月份
或年度开始时 ,
则应填月、日
或年、月、日
日 期 7.7 8 住院日数 8 9
9┅
10 ┅
手术日数 6 手术（2） 1/8 ┅
7/14 8
从第二页开始 每页 的第一日均要写月、日
( 三 )40 ℃ -42 ℃之间的记录
：死亡、转入、分娩、出 院、入院 ：在相应时间栏内 ,用蓝(黑)墨水笔 纵
向填写,其中入院、分娩、转入、死亡应注
明时间及分钟 ,使用24小时制 。转入时间由 转入科室填写。 每字占一格 。
理人员书写的护理病历进行修改应在 书写后的 72小时内完成。
8. 上级护理人员有审查修改、补充下级
护理人员书写的护理记录的责任。用 红
墨水笔 将修改和补充的内容记录在 原书 写处的右上方 ,并在下级护士签名处用 红 墨水笔以分子形式签 名并注明修改日期 ,
修改时须保持原记录清晰、可辨。
( 一 ) 基本要求
5. 体重
? 计量单位为公斤 (kg) 。
? 新入院患者应测量体重 ,住院期间根据医嘱 需要测量体重 ,并记录于相应栏内。
? 如因病情重或特殊原因不能测量者 ,在体重
栏内可填上“ 平车” , 并将具体入院方式记
录在护理记录单上。
6. 皮试
? 根据需要将所做皮试及结果记录于相应时
间的皮试栏内 , ? 括号及阴性符号用蓝 (黑)墨水笔填写 ,
量、体温、脉搏、呼吸、血压等及病情 观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应具体到分钟。
有一些需频繁记录的项目及择期大
手术前一日的记录可采用危重患者护理 记录 ,以使记录具有连贯性。
具体要求
1. 术后首次护理记录 :重点记录麻醉方式、
手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒
的时间与状态、生命体征、伤口情况、术
1. 体温单为表格式 ,以护士填写为主。 2. 体温单一般以 七天 为一页,用于绘制患者体
温、脉搏、呼吸的曲线 ,记录入院、出院、 死亡等时间 ,并记录患者的其它情况 ,如大便
次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。
3. 体温单上的相应项目用蓝 (黑)、红墨水笔或
红蓝铅笔填写 ,禁用圆珠笔。
( 二 ) 眉栏记录
? 阳性符号用红墨水笔填写。
量出排
大便（次） 小便（ ml)
其他排出物（ ml）
1
420/1880
腹腔引流
入水量（ ml） 血压（ mmHg）
60
500/3000
120/80
1870
1900
110/60 115/65
1 3/2E 2100/C
身高（ cm） 体重（ kg ）
药物过敏
平车
青霉素（ +） 青霉素（ —）
并绘制呼吸曲线。
( 4) 使用 呼吸机
当日在35℃横线以下 用蓝(黑)墨水笔横向 注明“MR(1) ”, 第二日起在 上午10时的格 内填写日数 ,如:(2)、(3)、(4) ……；
跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数,
以此类推；
停用几天再使用呼吸机的 ,日数重新编写；
(五) 底栏记录
1. 大便次数: 每隔24 小时填写一次。
整日离院 (不论请假与否 )统一于晚 10 时的35 ℃横线以下纵向注明“不在”；
离院前后体温不相连；患者离院多日 (特殊情况 ),仍应按日期续填体温单。
患者拒测 体温 应在35 ℃横线以下纵向注明 “拒测” 。
2. 脉搏、心率曲线的绘制
以 红“●” 符号表
示,
相邻的脉搏、心率
以红线相连 ,
以红“ О”符号表示； 在同一点上 , 画上
2. 尿量
? 根据医嘱记录尿量；
? 导尿 (持续导尿 )后的尿量以 “C” 表示, 如持续导尿的尿量是 3200 毫升 ,记录为
“ 3200/C ”。
3.出入量
根据护理记录单 上统计的出入量分别将 24小时 入水量、排出量记录在体温单上前一日相应格
子内。
? 如患者 凌晨入院即需要统计出入量的 ,将至晨 7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相
姓名：夏秋冬 科室：内 床号： 56 住院号： 0126823
日期
时间
签名
2006.6.5 09:25
患者·················· ····························
以下见危重患者护理记录
张阳 李春晖
（ 3 ）页
6. 呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算 ,记录时 不必写出“次 /分”。
第 1页
二、护理记录
护理记录是患者住院期间 ,护士运用护理 程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过
程的真实记录。
1. 护理记录应当具有动态和连续反映病情的
特点。根据不同专科确定观察病情的重点 内容；语言精练、概括、避免重复书写。
2. 患者入院当天应在全面收集资料，对患者
的身心整体情况做出评估后及时记录；根
时间间隔
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
呼吸 脉搏 体温
70 180 42 入 院
一
时 五 60 160 41 十 分
50 140 40
转
死分出
入
亡娩院
九
二十
时
十八
十
二时
三
时
分
五
分
( 四 ) 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
1. 体温曲线的绘制
(1) 使用蓝墨水笔或蓝铅笔将所测体温
绘于体温单上。
用于填写患者姓名、科别、床位号、入院
日期(年、月、日 )住院病历号(或病案号 )及
日期、住院日数、手术后日数等。 【爱绝不退缩】如果把爱爱比作一场慢跑，
有的男人发令枪还没响却要退赛了；有的
男人在即将到达终点的时候骤然倒下；吃
了马氏丹方的男人，却相当于体验了一次 马拉松长跑，酣畅持久。马老中医威 亻言 msdf003
口腔温度为 “ ”
腋下温度为 “ ” 、 肛门温度为 “⊙ ”,
相邻两次间的体温用同色笔划线相连。
=
V
┊
测拒
在不
M R (1)
(2)
常规时间测体温后 ,患者突然发热 ,在相应
格子的 右边线上 ,以蓝圆圈表示 ,并划蓝虚 与上次体温相连 ,不必连接下次体温。
患者体温 突然上升,应再予复试 ,核实后在
7. 患者转科应注明转科时间及转往何科室； 转入科室续写时不必间断。
8. 患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真
实记录。
9. 护理记录单在病历中的排列 :一般、危重患 者护理记录单均排在器械 (特殊)检查报告单
前面住院期间按页数倒排 ,出院病案按页数 顺排手术护理记录统一排列在麻醉记录单 后面。
10. 中医院的护理记录应体现辨证施护特点。
后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行 情况等。
2. 出入液量的记录
(1) 特别护理以及医嘱要求记录出入液量的 ,应做 好记录 ,内容应顶格书写。
(2) 包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；
包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、
穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病 情栏内。
(3)
统计均截至每日晨间 7时,由下夜班护
体温符号的上方用蓝色笔以 “v” 示之 (verifled 核实 )；如复试的体温与初试的
体温有出入 ,记录复试的体温 ,并以“v”
示之。
发热患者经 物理降温处理后 所测得的体 温,不论降低或升高均绘制在降温处理前体 温的同一纵格内 ,以红圈“ О”示之 ,并以 红虚线 与物理降温前体温相连 ,下一次所测 得体温与降 温前体温相连；若降温处理后
所测体温不变者 ,则在降温前所绘制的体温
上方以 红色“=”号示之。
体温 不升 者,在相应时间的35 ℃横线处用 蓝色笔划一“ ”, 并向下划“ ↓”号, 长度占 两小格,并将“ ”与相邻温度相连 (需低温测试者除外 )。
新入院 3天内及发热患者 常规测温时间
不在, 直接在相应时间栏内写 “不在”
一般护理患者住院期间离院未按常规时 间测体温的,应做好交班予以补测 ,
, 表述准确 ，避免
主观臆断，文字工整，
字迹清晰，语句通顺， 标点符号正确。 书写过
程中出现错字 ，用原色
以双横线划在错字上，
需修改的在双横线上方 书写，不得采用刮、粘、
涂等方法去除原来的字
迹。
神志清楚 4. 应按照规定的格式和内容书写 ,尽
量避免重复 , 并由相应的护理人员 签名。
记录时间为 昨日14:00 至今日14:00( 特殊情
况另定 ), 记录用蓝 (黑)色笔。
患者 大便 , 以“0”表示；
灌肠 后大便以“ 数, 大便失禁
” 表示,分子记录大便次
① 1/E: 表示灌肠后大便一次； ② 0/E: 表示灌肠后无排便；
③ 1 3/2E: 表示灌肠前已排便 一次 ,经二次灌肠后又排便三次；
5. 一般患者的护理记录与危重患者护理记录
转换使用时 ,应在最后一行记录下用 红墨水
笔划 二条横线 ,在二条红线正中注明“以下
转一般 (或危重)患者护理记录” ,并在空白处
由左下至右上划一条斜线；页码按时间顺
序连续编写。继续使用危重患者护理记录
单作为一般患者记录的 ,在二条红线下继续 记录。
一般患者护理记录单
士负责统计并记录。
(4) 在护理记录单上划 一条红色线 , 在红线
下方记录出入量。
记录方式为 :24 小时总入量 XXXX, 尿量 XXXX; 若还有其它排出量的 ,记录为 :24小
时总入量 XXXX, 出量 XXXX ( 其中:尿量
再于其外画上 红圆圈；
的符号,
脉搏与心率 在同一点上,先画上红点 ,再于其 外画上 红圆圈 ；
脉搏短绌者,脉搏与心率 分别用红线 相连 ,并
在脉搏和心率之间 ,用红线相连。
3. 呼吸曲线的绘制
(1) 使用 黑色 水笔 , 以“О”表示,相邻的呼吸
符号用同色线相连；
(2) 绘画
重叠时 ,
在脉搏 ；
(3) 一般患者新入院三天按常规测量呼吸频率； 住院期间根据病情或按医嘱测量呼吸频 率
(一) 一般患者护理记录
由护士根据医嘱和病情对一般患者住
院期间护理过程进行客观记录。内容包括 患者姓名、 科别、住院病历号 (或病案号)、 床位号、页码、记录日期和时间、病情观
察情况、护理措施和效果、护士签名等。
1. 一般患者入院、转入、转出、分娩当日应 有记录。
2. 择期大手术前一日及其它手术当日应有记 录。
包括体温单、长期医嘱 单、临时医嘱单、医嘱执行单、一
般患者护理记录、危重患者护理记 录、手术护理记录等。
1.书写应当 客观、真实、准确、及时、 完整。 2. 使用中文、通用的外文缩写和医学术
语。无正式中文译名的症状、体征、疾
病名称等可以使用外文。中医术语的使
用依照有关标准、规范执行。
3. 内容简明扼要 ,
5. 实习生或试用期护理人员
书写的护理病历 , 须经过本
医疗机构取得执业资格并注
册的护理人员审阅修改 , 并 用红墨水笔以分子形式签名 ,
注明日期。
6. 具有执业资格的进修护士 应当由接收
进修的医疗机构根据其胜任本专业工 作的实际情况认定后方可书写护理病 历。
7. 对实习生或试用期护理人员、下级护
据病情需要记录于一般患者或危重患者护 理记录单中。
3. 记录使用蓝 (黑)墨水(特殊规定除外 )；所有
括号均用圆括号；各种护理记录 首行空两
；护士签全名 。
4. 护理记录中的时间使用 小时制 ,如上午九 时二十分记为 :九时二十分或 09:30 ；下午四
时三十五分记为 :十六时三十五分或 16:35 。
应格子内 ,后24小时 以分母形式记录。
? 例如入院至晨 7时的入量是 500毫升,后24小时 的入量是 3000 毫升 ,在入量栏内记录为 “ 500/3000 ”
4.血压
按医嘱测量血压并做好记录；
每日测量血压 1-2次的 ,记录于血压栏内。 每日需多次测量血压的 ,应在危重患者护理 记录单上记录。 单位统一使用毫米汞柱 (mmHg) 。
医疗和护理文件记录
学习目标
? 掌握医疗和护理文件的记录原则、管理、
及病例排列。
? 掌握体温单、医嘱单、护理观察记录单、 病室报告、护理病历的书写。
? 了解医疗文件记录的意义。
医疗与护理文件记录的重要意义
? 沟通信息 ? 提供教学与科研资料
? 提供评价依据 ? 提供法律依据
护理病历 是护理人员在护理活动 过程中形成的文字、符号、图表等 资料的总和 。
3. 病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少
记录 2 次 。
4. 二、三级护理患者每周至少记录一次。
5. 病情变化及护理措施和效果应随时记录。
(二) 危重患者护理记录
?对象 凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严
密观察病情及大手术后三天内的患者。
?内容
包括患者姓名、科别、住院号、床
位号、页码、记录日期和时间、出入液
福建中医学院模拟教学医院体温单
→普外
姓名 李娟 科别 内 病床 3入院日期 2006年6月10日 住院号 1365
日 期 2006.6.29 30 7.1 2 3 5 6
住院日数
1
2
3 4 5 67
手术日数
手术 （1） 1 2 3 4 5
在六日当中 遇到新的月份
或年度开始时 ,
则应填月、日
或年、月、日
日 期 7.7 8 住院日数 8 9
9┅
10 ┅
手术日数 6 手术（2） 1/8 ┅
7/14 8
从第二页开始 每页 的第一日均要写月、日
( 三 )40 ℃ -42 ℃之间的记录
：死亡、转入、分娩、出 院、入院 ：在相应时间栏内 ,用蓝(黑)墨水笔 纵
向填写,其中入院、分娩、转入、死亡应注
明时间及分钟 ,使用24小时制 。转入时间由 转入科室填写。 每字占一格 。
理人员书写的护理病历进行修改应在 书写后的 72小时内完成。
8. 上级护理人员有审查修改、补充下级
护理人员书写的护理记录的责任。用 红
墨水笔 将修改和补充的内容记录在 原书 写处的右上方 ,并在下级护士签名处用 红 墨水笔以分子形式签 名并注明修改日期 ,
修改时须保持原记录清晰、可辨。
( 一 ) 基本要求
5. 体重
? 计量单位为公斤 (kg) 。
? 新入院患者应测量体重 ,住院期间根据医嘱 需要测量体重 ,并记录于相应栏内。
? 如因病情重或特殊原因不能测量者 ,在体重
栏内可填上“ 平车” , 并将具体入院方式记
录在护理记录单上。
6. 皮试
? 根据需要将所做皮试及结果记录于相应时
间的皮试栏内 , ? 括号及阴性符号用蓝 (黑)墨水笔填写 ,
量、体温、脉搏、呼吸、血压等及病情 观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应具体到分钟。
有一些需频繁记录的项目及择期大
手术前一日的记录可采用危重患者护理 记录 ,以使记录具有连贯性。
具体要求
1. 术后首次护理记录 :重点记录麻醉方式、
手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒
的时间与状态、生命体征、伤口情况、术
1. 体温单为表格式 ,以护士填写为主。 2. 体温单一般以 七天 为一页,用于绘制患者体
温、脉搏、呼吸的曲线 ,记录入院、出院、 死亡等时间 ,并记录患者的其它情况 ,如大便
次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。
3. 体温单上的相应项目用蓝 (黑)、红墨水笔或
红蓝铅笔填写 ,禁用圆珠笔。
( 二 ) 眉栏记录
? 阳性符号用红墨水笔填写。
量出排
大便（次） 小便（ ml)
其他排出物（ ml）
1
420/1880
腹腔引流
入水量（ ml） 血压（ mmHg）
60
500/3000
120/80
1870
1900
110/60 115/65
1 3/2E 2100/C
身高（ cm） 体重（ kg ）
药物过敏
平车
青霉素（ +） 青霉素（ —）
并绘制呼吸曲线。
( 4) 使用 呼吸机
当日在35℃横线以下 用蓝(黑)墨水笔横向 注明“MR(1) ”, 第二日起在 上午10时的格 内填写日数 ,如:(2)、(3)、(4) ……；
跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数,
以此类推；
停用几天再使用呼吸机的 ,日数重新编写；
(五) 底栏记录
1. 大便次数: 每隔24 小时填写一次。
整日离院 (不论请假与否 )统一于晚 10 时的35 ℃横线以下纵向注明“不在”；
离院前后体温不相连；患者离院多日 (特殊情况 ),仍应按日期续填体温单。
患者拒测 体温 应在35 ℃横线以下纵向注明 “拒测” 。
2. 脉搏、心率曲线的绘制
以 红“●” 符号表
示,
相邻的脉搏、心率
以红线相连 ,
以红“ О”符号表示； 在同一点上 , 画上
2. 尿量
? 根据医嘱记录尿量；
? 导尿 (持续导尿 )后的尿量以 “C” 表示, 如持续导尿的尿量是 3200 毫升 ,记录为
“ 3200/C ”。
3.出入量
根据护理记录单 上统计的出入量分别将 24小时 入水量、排出量记录在体温单上前一日相应格
子内。
? 如患者 凌晨入院即需要统计出入量的 ,将至晨 7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相
姓名：夏秋冬 科室：内 床号： 56 住院号： 0126823
日期
时间
签名
2006.6.5 09:25
患者·················· ····························
以下见危重患者护理记录
张阳 李春晖
（ 3 ）页
6. 呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算 ,记录时 不必写出“次 /分”。
第 1页
二、护理记录
护理记录是患者住院期间 ,护士运用护理 程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过
程的真实记录。
1. 护理记录应当具有动态和连续反映病情的
特点。根据不同专科确定观察病情的重点 内容；语言精练、概括、避免重复书写。
2. 患者入院当天应在全面收集资料，对患者
的身心整体情况做出评估后及时记录；根
时间间隔
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
呼吸 脉搏 体温
70 180 42 入 院
一
时 五 60 160 41 十 分
50 140 40
转
死分出
入
亡娩院
九
二十
时
十八
十
二时
三
时
分
五
分
( 四 ) 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
1. 体温曲线的绘制
(1) 使用蓝墨水笔或蓝铅笔将所测体温
绘于体温单上。
用于填写患者姓名、科别、床位号、入院
日期(年、月、日 )住院病历号(或病案号 )及
日期、住院日数、手术后日数等。 【爱绝不退缩】如果把爱爱比作一场慢跑，
有的男人发令枪还没响却要退赛了；有的
男人在即将到达终点的时候骤然倒下；吃
了马氏丹方的男人，却相当于体验了一次 马拉松长跑，酣畅持久。马老中医威 亻言 msdf003
口腔温度为 “ ”
腋下温度为 “ ” 、 肛门温度为 “⊙ ”,
相邻两次间的体温用同色笔划线相连。
=
V
┊
测拒
在不
M R (1)
(2)
常规时间测体温后 ,患者突然发热 ,在相应
格子的 右边线上 ,以蓝圆圈表示 ,并划蓝虚 与上次体温相连 ,不必连接下次体温。
患者体温 突然上升,应再予复试 ,核实后在
7. 患者转科应注明转科时间及转往何科室； 转入科室续写时不必间断。
8. 患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真
实记录。
9. 护理记录单在病历中的排列 :一般、危重患 者护理记录单均排在器械 (特殊)检查报告单
前面住院期间按页数倒排 ,出院病案按页数 顺排手术护理记录统一排列在麻醉记录单 后面。
10. 中医院的护理记录应体现辨证施护特点。
后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行 情况等。
2. 出入液量的记录
(1) 特别护理以及医嘱要求记录出入液量的 ,应做 好记录 ,内容应顶格书写。
(2) 包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；
包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、
穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病 情栏内。
(3)
统计均截至每日晨间 7时,由下夜班护
体温符号的上方用蓝色笔以 “v” 示之 (verifled 核实 )；如复试的体温与初试的
体温有出入 ,记录复试的体温 ,并以“v”
示之。
发热患者经 物理降温处理后 所测得的体 温,不论降低或升高均绘制在降温处理前体 温的同一纵格内 ,以红圈“ О”示之 ,并以 红虚线 与物理降温前体温相连 ,下一次所测 得体温与降 温前体温相连；若降温处理后
所测体温不变者 ,则在降温前所绘制的体温
上方以 红色“=”号示之。
体温 不升 者,在相应时间的35 ℃横线处用 蓝色笔划一“ ”, 并向下划“ ↓”号, 长度占 两小格,并将“ ”与相邻温度相连 (需低温测试者除外 )。
新入院 3天内及发热患者 常规测温时间
不在, 直接在相应时间栏内写 “不在”
一般护理患者住院期间离院未按常规时 间测体温的,应做好交班予以补测 ,
, 表述准确 ，避免
主观臆断，文字工整，
字迹清晰，语句通顺， 标点符号正确。 书写过
程中出现错字 ，用原色
以双横线划在错字上，
需修改的在双横线上方 书写，不得采用刮、粘、
涂等方法去除原来的字
迹。
神志清楚 4. 应按照规定的格式和内容书写 ,尽
量避免重复 , 并由相应的护理人员 签名。
记录时间为 昨日14:00 至今日14:00( 特殊情
况另定 ), 记录用蓝 (黑)色笔。
患者 大便 , 以“0”表示；
灌肠 后大便以“ 数, 大便失禁
” 表示,分子记录大便次
① 1/E: 表示灌肠后大便一次； ② 0/E: 表示灌肠后无排便；
③ 1 3/2E: 表示灌肠前已排便 一次 ,经二次灌肠后又排便三次；
5. 一般患者的护理记录与危重患者护理记录
转换使用时 ,应在最后一行记录下用 红墨水
笔划 二条横线 ,在二条红线正中注明“以下
转一般 (或危重)患者护理记录” ,并在空白处
由左下至右上划一条斜线；页码按时间顺
序连续编写。继续使用危重患者护理记录
单作为一般患者记录的 ,在二条红线下继续 记录。
一般患者护理记录单
士负责统计并记录。
(4) 在护理记录单上划 一条红色线 , 在红线
下方记录出入量。
记录方式为 :24 小时总入量 XXXX, 尿量 XXXX; 若还有其它排出量的 ,记录为 :24小
时总入量 XXXX, 出量 XXXX ( 其中:尿量
再于其外画上 红圆圈；
的符号,
脉搏与心率 在同一点上,先画上红点 ,再于其 外画上 红圆圈 ；
脉搏短绌者,脉搏与心率 分别用红线 相连 ,并
在脉搏和心率之间 ,用红线相连。
3. 呼吸曲线的绘制
(1) 使用 黑色 水笔 , 以“О”表示,相邻的呼吸
符号用同色线相连；
(2) 绘画
重叠时 ,
在脉搏 ；
(3) 一般患者新入院三天按常规测量呼吸频率； 住院期间根据病情或按医嘱测量呼吸频 率
(一) 一般患者护理记录
由护士根据医嘱和病情对一般患者住
院期间护理过程进行客观记录。内容包括 患者姓名、 科别、住院病历号 (或病案号)、 床位号、页码、记录日期和时间、病情观
察情况、护理措施和效果、护士签名等。
1. 一般患者入院、转入、转出、分娩当日应 有记录。
2. 择期大手术前一日及其它手术当日应有记 录。
包括体温单、长期医嘱 单、临时医嘱单、医嘱执行单、一
般患者护理记录、危重患者护理记 录、手术护理记录等。
1.书写应当 客观、真实、准确、及时、 完整。 2. 使用中文、通用的外文缩写和医学术
语。无正式中文译名的症状、体征、疾
病名称等可以使用外文。中医术语的使
用依照有关标准、规范执行。
3. 内容简明扼要 ,
5. 实习生或试用期护理人员
书写的护理病历 , 须经过本
医疗机构取得执业资格并注
册的护理人员审阅修改 , 并 用红墨水笔以分子形式签名 ,
注明日期。
6. 具有执业资格的进修护士 应当由接收
进修的医疗机构根据其胜任本专业工 作的实际情况认定后方可书写护理病 历。
7. 对实习生或试用期护理人员、下级护
据病情需要记录于一般患者或危重患者护 理记录单中。
3. 记录使用蓝 (黑)墨水(特殊规定除外 )；所有
括号均用圆括号；各种护理记录 首行空两
；护士签全名 。
4. 护理记录中的时间使用 小时制 ,如上午九 时二十分记为 :九时二十分或 09:30 ；下午四
时三十五分记为 :十六时三十五分或 16:35 。
应格子内 ,后24小时 以分母形式记录。
? 例如入院至晨 7时的入量是 500毫升,后24小时 的入量是 3000 毫升 ,在入量栏内记录为 “ 500/3000 ”
4.血压
按医嘱测量血压并做好记录；
每日测量血压 1-2次的 ,记录于血压栏内。 每日需多次测量血压的 ,应在危重患者护理 记录单上记录。 单位统一使用毫米汞柱 (mmHg) 。