采用颌面像分析与评价颌面部美观的方法

采用颌面像分析与评价颌面部美观的方法
郭昊涵 车晓霞
【摘要】近年来越来越多的错牙合畸形患者希望在正畸治疗的同时改善面型。

随着照相技术的普及，正畸医生多采用面像照片来评价颌面部美观，以此为参考设计治疗方案，以达到协调颌面外形的治疗目标。

本文从侧面、正面及微笑协调三方面对采用面像进行颌面部美观评价的方法做一综述，为正畸医生评价患者面型、确定美观治疗目标提供参考。

错牙合畸形患者寻求正畸治疗初衷大多是希望改善牙列的美观及功能，近年来随着生活水平提高以及社会的发展，人们越来越注意面部外形的美观与协调，在正畸治疗的同时改善面型日渐成为错牙合畸形患者的主要诉求。

在正畸界，以牙列美观、咬合功能稳定、面形协调作为正畸治疗的目标基本达到共识。

每个人对于美的标准不尽相同，审美具有个性化特征。

有学者提出若普通人牙列完整，排列整齐，咬合关系正常，牙弓、颌骨及颅面间关系协调，面形端正，侧貌轮廓协调，唇功能及形态较好，即可归为美貌人群[1]。

也有学者以媒体明星作为样本进行美貌人群研究[2]。

对于美貌人群的界定，虽然大多建立在颌面外形协调的基础上，但至今尚无公认的标准，不能从量化的角度达成共识。

随着照相技术的普及，正畸医生们多采用颌面像照片来评价面部外形。

这一方法不仅对患者无创，快捷直观，而且方便医生保存资料及进行治疗前后对比。

为了对患者面部外形进行准确而可重复的评价，并且与头影测量等其他评价方法相匹配，患者拍摄颌面像时需要获得一个稳定的头位。

大多数学者认为自然头位是拍摄颌面像时的最佳位置，即当人直立并处于完全放松状态下，双眼水平注视前方，即眼耳平面与地面水平时，头部所处的生理位置[3]，具有长期稳定性[4]。

自然头位可以反映在自然平衡状态下头、颌、面、颈部的真实情况，避免因头位差异加重或掩饰面部问题，对于正畸治疗设计及治疗前后颌面外形对比具有参考意义。

本文将从侧面、正面及微笑协调三方面对采用面像进行颌面部美观评价的方法做一综述，为正畸医生评价患者面型、确定美观治疗目标提供参考。

颌面部侧面外形评价方法
对于侧面美貌人群，中国自古就有“四高三低”的描述，西方人也认为侧面轮廓微凸，鼻子挺翘而不过于突出，下唇在上唇稍后方，颏部突出的外形更受欢迎[5]。

美貌人群的侧貌应有协调的鼻-唇-颏关系，没有过凸、或过凹的结构[6]。

1. 侧面外形定性评价
关于侧貌整体轮廓评价，Simon等[7]最先提出在侧面像描绘由耳屏点、眶下点、颏点、下颌角点构成的四边形，通过该四边形的形态评价侧貌。

后来学者发现侧貌轮廓主要取决于额、鼻、唇、颏部的位置，Arnett等[8]用由额点-鼻下点-颏前点构成的面凸角来将侧面型分成凸面型，凹面型，直面型3类，简单直观，直至今日仍是临床常用的整体侧貌轮廓评价方法。

面下1/3轮廓更为正畸医生所关注，因为在正畸治疗中通过改变前牙矢状向位置及唇倾度、下颌生长改良等方法，可以改善唇部、颏部外形[9, 10]，从而提升侧貌协调性。

数位学者定义了对于唇、颏部的不同评价方法。

Ricketts[11]用由颏前点与鼻尖点构成的E线来评价唇突度；然而鼻尖点的位置随着鼻子挺翘程度而变化，于是Burstone[12]定义相对稳定的鼻下点与颏前点连线为B线；为了彻底去除鼻形态的干扰，Merrifield等[13]提出过颏前点并与较突的唇相切的线为Z线；Holdaway等[14]使用颏前点与上唇突点连线为H线来评估唇部形态。

对于颏部位置的判断，Schwarz等[15]过软组织鼻根点和眶点分别作眶耳平面垂线，两者间形成“颌面区”（JPF），理想的颏部应该位于其内。

虽然各位学者的评价方法有所差异，但是任何
基金项目：首都临床特色应用研究与成果推广(Z171100001017045)作者单位：100050 北京 首都医科大学口腔医学院正畸科
通讯作者：车晓霞，E-mail：chexiaoxia@，电话：010-********
部位的外形都要综合面部整体轮廓进行评价，协调的鼻-唇-颏部关系是侧面型外形美观的关键。

2. 侧面外形定量评价
侧面部距离评价由Arnett 等[16]提出，在自然头位下拍摄的X 线头颅侧位片中过鼻下点做真性垂线（TVL），其位置受鼻、颏部外形影响较小，可重复性高。

通过测量面部参考点到TVL 的距离以及其在TVL 上投影点间的距离（图1），量化评价颌内、颌间、眶-颌、全面部的矢状向及垂直向协调性。

随后学者们将此方法应用在侧面像照片分析中，进一步证实了其可靠性[17, 18]。

侧面部角度评价由罗卫红等[6]提出，其在X 线头颅侧位片上进行测量，并比较分析数据提出：面凸角，颏沟倾角，上唇倾角，面角，下唇-审美平面距离可以作为评价美观侧貌人群的特征性角度指标。

基于此，杨煦[19]对侧面像照片进行测量，得到了较为全面的美观侧貌中国人面部角度及距离参考数值。

角度和比例关系用于评价侧面外貌比较可靠，受拍摄距离等干扰因素的影响较小。

颌面部正面外形评价方法
中国自古对于美貌人群正面外形有“三庭五眼”的描述，是指面部横向及纵向比例协调，除此之外，美观的正面外形还应基本对称。

但是，世界上没有左右完全对称的人类，10%以内轻微的不对称是正常且难以察觉的[20]，明显的不对称则会使面容吸引力大打折扣。

1. 正面外形比例评价
Arnett 等[8]以瞳孔连线，上牙弓平面，下牙弓平面，颏下线4个平面为基准对正面像进行分析，
Farkas [21]也进行了类似的测量，得出美貌白人正面像面部标志点间的距离及比例参考值。

不同在于两人对面高的定义。

Arnett 使用发际线点至颏下点间距离作为面高，相对整体；而Farkas 以鼻根点至颏下点的距离评价面高，更适合正畸治疗评价使用，因为正畸治疗主要是通过改变面下1/3高度来提升整体正面协调性。

临床上常使用面高-面宽比作为评价指标，因为比例关系不受距离因素干扰，相对稳定，并由此将正面型分为平均面型、长面型、短面型3类，其中平均面型最为协调美观。

但目前尚无可靠的正面型分类参考数值。

2. 正面外形对称性评价
定性评价颌面部对称性的前提是确定中线，Arnett 等[8]指出上唇中点F 通常是可靠的中线参考点，在此基础上观察参考平面间是否相互平行，以及参考点是否位于中线上来定性评价面部对称性。

定量评价颌面部是否对称需要建立参照系。

Lee 等[22]在Farkas [21]研究的基础上,以眉间点与鼻下点连线作为正中垂直参考线，以过双侧瞳孔连线的中点所做与面中矢状线垂直的线作为水平参考线建立二维参照系，对面部各角度及距离进行测量，发现左右侧不对称性从上向下呈增大趋势，颏部偏斜及下颌角偏斜最易引起注意。

Choi [23]研究发现左右侧角度相差3~4°以内、距离相差
3~4mm 以内是不易注意的，可认为对称，不影响面部的协调性。

Nakamura 等[24]计算不对称指数AL 来具体比较各部位的不对称性。

Baudouin 等[25]总结得到全面部不对称Z 值，以此来整体量化正面不对称性。

此外，人的面部是立体的，在三个维度上达到对称、协调，才能整体美观。

正面像只能在水平向及垂直向进行评价，但无法显示是否存在矢状向不调。

近年来随着3D 影像技术的成熟，可以更精准地从三维角度评价面部外形，弥补二维平面观察的不足[26]。

微笑形态评价方法
微笑是一种展示自我，表达友好的方式，美观协调的微笑常带给人亲切、自信的感觉，想要通过正畸改善微笑美学也是许多正畸患者的诉求。

美观的微笑应包括整齐的牙齿，对称的软组织形态，以图1 Arnett
侧面部测量项目
及协调的唇齿关系。

在正畸治疗中，不仅可以改变牙齿位置及牙列形态，还可以配合肌功能训练改善软组织形态[27]，唇齿关系也会因升高、压低前牙或改变其唇倾度而受到影响。

所以，应该对患者的微笑形态从牙齿及牙列、口周软组织以及唇齿关系三方面进行系统的评价分析，并且考虑到微笑的增龄性变化[28]，才能制定全面的治疗方案，达到更佳的治疗效果。

为了准确评价微笑形态，需要患者拍摄微笑像时摆出稳定的位置。

Rigsbee等[29]提出姿势位微笑的概念，指在社交场合或在如拍照被人要求微笑时产生的微笑，重复性高、维持性好且与情绪无关[30]。

被拍摄者应处于自然头位，口唇放松，面对镜子自然地发出最大程度露出牙齿的微笑，反复练习后拍摄正面微笑像照片[31, 32]。

1. 微笑形态定性评价
微笑常暴露上下前牙，因此前牙的牙齿形态、排列位置、转矩、牙轴旋转，牙列的宽度、对称性以及冠状咬合平面是否偏斜等都会影响微笑的整体协调性。

口周软组织也会影响微笑形态，Hulsey等[33]根据微笑时的上唇形态，将上唇微笑弧度分为正向、平直及反向三类，其中上唇正向笑弧最美观。

唇齿关系是指嘴唇与牙齿及牙龈的相对位置关系。

Tian等[34]根据微笑时上唇笑线与上切牙及牙龈的高度关系，将微笑分为高位微笑，均位微笑，低位微笑3类，上唇位于上切牙龈缘水平的微笑最受欢迎[33]。

2. 微笑形态定量评价
口周软组织形态可以通过口角高度，微笑宽度，微笑高度，微笑指数，微笑对称率等指标评价[33, 35, 36]，左右应对称一致。

唇齿关系可以用上切牙与下唇微笑弧线比来量化评价[33]。

Frush等[37]还提出颊廊的概念，是指微笑时口角与牙列间的间隙，Hulsey等[33]与武霞等[38]分别总结了西方人与东方人美观微笑时颊廊宽度的参考数值。

采用颌面像进行面部美观评价的方法临床应用方便、准确且可重复，同时可与头影测量相结合，提高面型评价准确性。

本文从侧面、正面及微笑协调三方面对采用颌面像进行面部美观评价的方法做一综述，局限于面像照片分析，此外还可以使用X 线头颅正、侧位片评价颌面部轮廓。

侧面外形美观的关键在于协调的鼻-唇-颏关系，三者所成角度决定侧面型，其中直面型最美观；正面外形协调包括左右面部基本对称以及平均正面型，后者可用面高-面宽比判断；微笑美观包括整齐的牙齿及牙列，美观对称的口周软组织形态，以及协调的唇齿关系。

需要注意的是，每个人的审美不同，对于颌面外形、微笑形态，普通人与正畸医生的理解存在差异[39]，这就需要医生在治疗前与患者充分沟通，才能达到双方都满意的治疗效果。

而仅仅通过正畸治疗无法改变硬组织基础，而且软组织变化与个人特质有关[40]，所以对于软组织的改变是有限度的，对于面型要求高的患者可以酌情配合整形美容治疗，调高整体协调性。

正畸医生在临床工作中需要通过颌面像照片简单快速的对患者面型进行诊断、分类，本文提到的面部评价方法及研究结果大多针对西方人，而面型存在种族差异，目前尚无可靠的中国人面型分类指标及参考值。

所以从国人正畸治疗出发，对于中国人的颌面部外形测量参考值及分类标准亟待研究。

参 考 文 献
1于晓惠, 黄金芳, 杨凤鸣, 等. 180例正常合中国人软组织侧貌的X 线投影测量研究. 临床口腔医学杂志, 1986, 2(4): 215-221.
2顾田. 美貌人群软组织侧貌审美差异研究. 天津医科大学, 2018. 3Moorrees C. Natural head position-a revival. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1994, 105(5): 512-513.
4Li P, Cooke MS. Fifteen-year reproducibility of natural head posture:
A longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1999, 1(116): 82-85.
5Ghorbanyjavadpour F, Rakhshan V. Factors associated with the beauty of soft-tissue profile. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2019, 155(6): 832-843.
6罗卫红, 傅民魁, 王壬. 面部侧貌美学特征的调查分析与研究(第一部分). 实用口腔医学杂志, 1998, 14(3): 42-45.
7Simon P. Fundamental principles of a systematic diagnosis of dental anomalies. Boston: the stratford Co, 1926.
8Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning: PartⅡ. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1993, 103(5): 395-411.
9Lee Y, Park J, Cha J. Perioral soft tissue evaluation of skeletal Class ⅡDivision 1: A lateral cephalometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2015, 148(3): 405-413.
10Paduano S, Rongo R, Bucci R, et al. Impact of functional orthodontic treatment on facial attractiveness of children with ClassⅡdivision 1 malocclusion. Eur J Orthod, 2019.
11Ricketts RM. Esthetics, environment, and the law of lip relation. Am J
Orthod, 1968, 54(4): 272-289.
12Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment planning.
Am J Orthod, 1967, 53(4): 262-284.
13Merrifield LL. The profile line as an aid in critically evaluating facial esthetics. Am J Orthod, 1966, 52(11): 804.
14Holdaway RA. A soft-tissue cephalometric analysis and its use in
orthodontic treatment planning. Part I. Am J Orthod, 1983, 84(1): 1-28.
15Schwarz MA. Roentgenostatics: a practical evaluation of the x-ray
headplate. Am J Orthod, 1961, 47(8): 561-585.
16Arnett GW, Jelic JS, Kim J, et al. Soft tissue cephalometric analysis: Diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1999, 116(3): 239-253.
17Marianetti TM, Gasparini G, Midulla G, et al. Numbers of beauty: an innovative aesthetic analysis for orthognathic surgery treatment planning. Biomed Res Int, 2016, 2016: 6156919.
18Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, et al.
True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. J Clin Exp Dent, 2013, 5(5): e231-e238.
19杨煦. 安氏Ⅱ类1分类错牙合患者面型与硬组织相关性研究. 天津:
天津医科大学, 2012.
20陈扬熙. 口腔正畸学: 基础、技术与临床. 北京: 人民卫生出版社, 2012.
21Farkas LG. Anthropometry of the head and face in medicine. New
York:Elsevier North Holland Inc, 1981.
22Lee M, Chung DH, Lee J, et al. Assessing soft-tissue characteristics of facial asymmetry with photographs. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2010, 138(1): 23-31.
23Choi KY. Analysis of Facial Asymmetry. Arch Craniofac Surg, 2015, 16(1): 1.
24Nakamura T, Okamoto K, Maruyama T. Facial asymmetry in patients
with cervicobrachial pain and headache. J Oral Rehabil, 2001, 28(11): 1009-1014.
25Baudouin JY, Tiberghien G. Symmetry, averageness, and feature size
in the facial attractiveness of women. Acta Psychol (Amst), 2004, 117(3): 313-332.
26曹丽. 面部软组织三维激光扫描图像重叠方法及临床应用初探.
北京: 首都医科大学, 2016.
27周嫣, 方志欣, 黄敏方, 等. 正畸配合肌功能训练改善骨性错牙合患
者微笑美的临床研究. 中国美容医学, 2016, 25(9): 54-58.
28Akyalcin S, Misner K, English J D, et al. Smile esthetics: Evaluation
of long-term changes in the transverse dimension. Korean J Orthod, 2017, 47(2): 100.
29Rigsbee O, Sperry T, Begole E. The influence of facial animation on
smile characteristics. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, 1988, 3(4): 233-239.
30谭学莲, 甯佳丽, 陈河林, 等. 拔牙和非拔牙矫治对正面微笑和静态侧貌的美学影响. 国际口腔医学杂志, 2015, 42(2): 147-151. 31李琦, 王春玲, 王红, 等. 正畸患者对姿势位微笑上唇位置的审美评价. 口腔医学, 2016, 36(2): 124-128.
32张琳, 谷岩. 正畸治疗结束女性患者微笑像主观评价相关因素分
析. 中华口腔正畸学杂志, 2012, 19(4): 206-209.
33Hulsey CM. An esthetic evaluation of lip-teeth relationships present
in the smile. Am J Orthod, 1970, 57(2): 132-144.
34Tian AHL, Miller GD, The JGP. Some esthetic factors in a smile. J
Pros Dent, 1984, 51(1): 24-28.
35Sarver DM, Ackerman MB. Dynamic smile visualization and quantification: part 2. smile analysis and treatment strategies. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2003, 124(2): 116-127.
36Christou T, Abarca R, Christou V, et al. Smile outcome comparison of Invisalign and traditional fixed-appliance treatment: A case-control study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2020, 157(3): 357-364. 37Frush JP, Fisher RD. The Dynesrhetic Interpretation Of The Dentogenic Concept. J Prosthet Dent, 1958, 8: 558-581.
38武霞, 刘颖, 袁东辉. 美貌人群微笑美学的颊间隙定量分析. 中国
美容医学, 2013, 22(03): 388-390.
39Tosun H, Kaya B. Effect of maxillary incisors, lower lip, and gingival display relationship on smile attractiveness. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2020, 157(3): 340-347.
40Hodgkinson D, Firth FA, Farella M. Effect of incisor retraction on facial aesthetics. J Orthod, 2019, 46(1_suppl): 49-53.
（2019年10月7日收稿）。