从“蝴蝶效应”看安全防范

从“蝴蝶效应〞看安全防范
何谓“蝴蝶效应〞？它本源于气象学家洛伦兹的一次演讲。

1979 年12 月，洛伦兹在位于华盛顿的美国科学促进会进行了一次演讲。

在演讲中，洛伦兹依照自己的观察、试验和解析，提出了这样的见解：一只蝴蝶在巴
西扇动翅膀，可能会以致美国的德克萨斯州刮起一场龙卷风。

洛伦兹同时
对原因进行了阐述：蝴蝶震动翅膀，会以致其身边的空气系统发生变化，
从而产生略微的气流，而略微气流的产生又会引起它四周空气或其他系统
发生相应的变化，一系列的连锁反响最后以致了其他系统的极大变化。

洛
伦兹的此次演讲和结论，给人们留下了极其深刻的印象，今后“蝴蝶效应〞
之说就不胫而走，名誉远扬了。

“蝴蝶效应〞启示我们，一个不起眼的、极其渺小的破坏因素，
若是不及时加以拯救、调整、预防和除掉，经过一点点地放大，就极有可
能造成意想不到的损失和灾祸，这点对我们的安全生产和防范拥有极强的
借鉴和警世意义。

解析每起严重安全事故发生的原因，都能找到有时中的
必定因素，在事故背后必定会有很多的略微事故、未遂先兆，以及安全隐
患。

但正由于是未遂、是隐患，形势还不严重，所以也就难以引起人们的
注意和警备，做到未雨绸缪、“未亡羊、先补牢〞，等到祸害积小成大，
严重事故发生了，只能懊悔莫及。

这与“铁钉亡帝国〞的例子极其相似。

一匹战马丧失了一块蹄铁，本是初始条件十分渺小的变化，但由于引不起
足够的重视，从而加以及时解决，经过“长远〞效应和连锁反响，最后以
致了一个帝国或存或亡这样根本性的差异！
祖先曾说：“针头如芒，气出如筐〞、“患生于所忽，祸起于细
微〞，任何事物，包括安全事故，它们的发生睁开都有其自己的规律，都有一个从小到大、由阴性到显性的过程。

这就要求我们生产车间的各级领导和管理人员必定认识和掌握好事故发生、睁开的规律，侧重从过去事故中吸取教训，并加强对每一个环节、每一个过程、每一个零件、每一位员工的管理和监护，练就及时发现事故隐患的慧眼，做到防微杜渐，从而折断事故发生的“翅膀〞，捣毁“蝴蝶效应〞孽生的温床，最后保证我们的安全生产万无一失。

否那么，一颗小小的螺丝，一块小小的垫片，一只小小的烟头，都有可能在“蝴蝶效应〞的作用下将我们无情地推向灾祸的深渊，酿成大的悲剧，带来不应有的损失！。