儿童自发性纵隔气肿的外科治疗体会

儿童自发性纵隔气肿的外科治疗体会
发表时间：2012-09-21T17:20:46.047Z 来源：《医药前沿》2012年第8期供稿作者：夏旭辉[导读] 2006 年10 月至2011 年10 月, 我们对28 例自发性纵隔气肿儿童分别实行相应的外科治疗, 均取得了满意的效果。

夏旭辉（广州市中医医院外科广东广州 510130）【摘要】目的探讨儿童自发性纵隔气肿的外科治疗。

方法回顾分析2006 年10 月至2011 年10 月收治的自发性纵隔气肿儿童的临床资料。

全组共28例患者, 其中21 例行纵隔切开引流术,4 例行12 号针头穿刺排气,3 例同时行开胸减压引流术,3 例行保守治疗。

结果全组28例患者均康复出院，随访发现1 年内全组无复发纵隔气肿者。

结论颈胸部皮下气肿和影像学检查是诊断儿童自发性纵隔气肿的主要依据,纵隔切开引流术、针刺排气和开胸减压引流术是治疗儿童自发性纵隔气肿的有效方法。

【关键词】儿童自发性纵隔气肿外科治疗
【中图分类号】R242 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）08-0282-01 儿童自发性纵隔气肿主要是由于肺部感染、哮喘等原因引起, 误诊率高, 对儿童心肺功能有很大影响, 严重者可引起心力衰竭, 甚至死亡。

2006 年10 月至2011 年10 月, 我们对28 例自发性纵隔气肿儿童分别实行相应的外科治疗, 均取得了满意的效果。

1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组28 例中, 男16 例, 女12 例。

年龄最大10 岁, 最小6 个月;平均4.7 岁。

所有病例均有颈、胸部皮下气肿; 有2 例出现血压明显下降;有8 例查 P aO2、SaO2 明显降低, 有10 例闻及Hamman’s 征[1], 有22 例经X 线证实: 见纵隔内有气体影, 心脏边缘可见透光带; 有4例经胸部CT 证实, 有2 例经紧急床边纵隔切开排气证实。

1.2 治疗
根据纵隔气肿引起的不同临床症状, 采取不同的外科治疗方法。

一般采用两种方法: (1) 对于张力性气胸，行纵隔引流术, 利多卡因局部麻醉, 于胸骨切迹上一横指处作横切口, 长约3c m , 依次切开皮肤、皮下组织, 钝性锐性分离直至气管前筋膜, 用食指沿气管前壁向下分离2～ 5c m 达隆突部位, 置入橡胶引流管, 缝扎固定, 考虑患者纵隔气肿较多情况下，可在剑突下做切口，在胸骨后留置引流管引流处理；或者排出气体后切口敞开, 外盖清洁纱布。

(2) 对非张力性纵隔气肿, 颈部及胸部皮下积气区域内留置粗针头, 并定时挤压排气。

表现为张力性纵隔气肿者21 例, 均先作皮下留置粗针头排气, 后因效果不佳, 皮下积气范围逐渐扩大, 改行纵隔引流术; 表现为非张力性纵隔气肿者4 例, 行皮下留置粗针头排气后因患儿不合作, 考虑针头易误伤颈部血管或针头刺入胸腔, 造成再次创伤, 故也作前纵隔引流术;3 例自发性气胸并发纵隔气肿者, 均于胸前皮下留置粗针头, 同时作患侧胸腔闭式引流术;4 例仅在皮下留置粗针头排气；余3 例给与保守治疗。

1.3 结果
我们对21 例张力性纵隔气肿及4 例非张力性纵隔气肿, 采用纵隔引流术; 对于3 例自发性张力性气胸并发纵隔气肿者, 除采取上述治疗措施外,同时作患侧胸腔闭式引流术；4例仅在皮下留置粗针头排气处理；余3 例给与保守治疗。

在上述治疗的同时，给与抗炎及平喘药物对症支持治疗，结果均获得了满意疗效。

2 讨论
自发性纵隔气肿常见病因有: (1) 自发性气胸( 张力性) ; (2) 支气管哮喘, 多见于青少年及儿童; (3) 金黄色葡萄球菌性肺炎, 多见于学龄前儿童;(4) 痢疾; (5) 药物性，儿童自发性纵隔气肿多继发于原有呼吸系统疾病。

其发生机制可能由于胸肺疾病使肺组织缺氧或感染, 肺顺应性降低, 在外力作用下易于破裂, 当病人用力咳嗽等肺内压力突然增加, 可达40kPa 以上, 使肺泡或小支气管破裂, 气体逸出, 沿血管鞘进入纵隔形成纵隔气肿[2]。

纵隔气肿形成后, 由于腔静脉壁薄, 压力低, 纵隔气肿使纵隔内压力升高, 压迫腔静脉, 使静脉回流受阻, 中心静脉压增高, 回心血流量减少, 心脏排出量减低, 动脉血压下降, 严重影响心脏泵血功能, 可致心功能不全或心衰[6，7]。

另外, 纵隔气肿对肺功能也有明显影响[8] 。

其可能的原因为: ①纵隔气肿沿壁层胸膜扩散, 压迫两侧肺组织, 引起肺通气血流比例失调; ②由于气肿对肺动脉的压迫, 使肺动脉压升高, 肺动静脉吻合支开放, 致解剖分流增加; ③肺泡壁水肿引起肺弥散功能障碍; 最终可导致呼吸衰竭。

若出现张力性纵隔气肿，因纵隔内压力高,压迫气管、支气管、心脏和大血管, 引起呼吸、循环衰竭, 出现类似于心包填塞的症状[3],往往迅速导致病人死亡。

由于张力性纵隔气肿发病急,病情危重, 及早诊断和治疗非常关键[4] 。

儿童自发性纵隔气肿治疗首先消除诱因, 积极治疗原发病, 同时治疗纵隔积气, 如果积气量少, 症状轻时不须特殊处理, 一般1 ～ 2 周可以吸收。

如果症状明显, 又有合并症者, 应积极治疗。

针对病人不同情况选用镇静、止咳、止呕、解痉、保持呼吸道通畅, 减低呼吸道内压力, 使气体外逸减少。

给予高浓度(98 %) 氧气吸入,以利逸出气体被组织吸收[9]。

经胸骨上窝纵隔切开减压引流是治疗张力性纵隔气肿的有效方法, 手术操作简捷, 见效快[5] 。

手术的要点是一定要分开气管前筋膜, 才能通到纵隔胸膜, 起到纵隔减压作用。

有报道[10]采取剑突下纵隔切开引流治疗纵隔气肿，也能取得较好的疗效。

另外在张力性气胸、张力性纵隔气肿没有得到有效引流时不宜采用气管插管或呼吸机辅助呼吸, 因其会增加胸腔和纵隔内压力, 加速患者死亡。

综上所述, 儿童自发性纵隔气肿大多数是由于肺部感染等原发病引起, 对原发病轻、积气量少、病情发展慢的, 及时诊断、治疗, 预后较好,且很少复发[9，11]。

当原发病较重, 出现张力性纵隔气肿影响到心肺功能的, 需引起高度重视, 及时行纵隔切开引流减压处理, 同时积极治疗原发病, 防止患儿出现呼吸循环衰竭。

参考文献
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