骶骨肿瘤CT 与MRI 诊断分析(附33 例报告)

收稿日期：2010-03-04 作者简介：王中领(1979-),男,江苏宿迁人,在读硕士研究生, 研究方向:功能影像学。

*通讯作者
doi:10.3969/j.issn.1009-881X.2010.03.055
骶骨肿瘤CT 与MRI 诊断分析（附33例报告）
王中领，郭 亮*，李勇刚
（苏州大学附属第一医院影像中心，江苏苏州 215006）
摘要：目的 分析骶骨肿瘤的CT 与MRI 的表现特征以及探讨其误诊原因。

方法 回顾分析了33例骶骨肿瘤的CT 和MRI 表现。

20例骶骨原发肿瘤及3例转移瘤均经临床病理证实，10例转移瘤有明确的原发肿瘤病史。

结果 4例神经鞘瘤均见骶孔扩大，其中肿瘤实性部分显著强化。

分节征象见于6例转移瘤、2例脊索瘤和1例淋巴瘤。

6例少见原发骶骨肿瘤误诊为脊索瘤、神经源性肿瘤及转移瘤；3例无明确原发肿瘤的转移瘤误诊为脊索瘤及多发性骨髓瘤。

结论 CT 和MRI 多平面成像对骶骨肿瘤显示清晰，两者结合有利于显示骶骨肿瘤的病变范围，分节现象，骨质破坏，软组织肿块以及骶孔扩大和破坏程度。

对骶骨肿瘤特征性、不典型影像表现认识不足以及医师缺乏经验成为误诊主要原因。

关键词：骶骨肿瘤；X 线计算机；磁共振成像
中图法分类号：R445 文献标识码：A 文章编号：1009-881X(2010)03-0482-03
CT and MRI Manifestation Analysis on 33 cases of Sacral Tumors
WANG Zhong-ling,GUO Liang,LI Yong-gang
(Department of Imaging,The First Af fi liated Hospital to Soochow University,Suzhou 215006)
Abstract ：Objective To analyse the CT and MRI manifestations and explore the misdiagnostic cause. Methods Both CT and MRI characteristic in 33 patients were retrospectively analyzed,20 cases with sacral primary tumors and 3 cases secondary tumors veri fi ed by pathology,10 cases of secondary tumors have primary
tumors history. Results Sacral foramen involvement was seen in 4 cases,solid part of tumors shows well enha-ncement,sacral tumor were segmental on sagittal MR images,sacral chordoma(n =2),lymphoma(n =1),secondary tumors(n =6).6 cases of primary tumors were misdiagnosed as chordoma,malignant neurilemmona and secondary tumors;3 case of metastatic tumors were misdiagnosed as chordoma and multiple myeloma.Conclusion Sacral tumors can be clearly delineated on CT combined with MRI muitiple section images,such as ranges,segment,sacral pores destruct and enlargment.The causes of misdiagnosis were characteristic and non-typical sign of sacrum tumour realizes insuf fi ciently and lack of experience.
Key words ：Sacral neoplasms;X-ray computer;Megnetic resonance imaging
骶骨肿瘤种类繁多，各肿瘤缺乏特征的临床表现，CT 平扫和三维重建与MRI 多平面成像结合检查，可以充分显示骶骨肿瘤内部及周围结构。

笔者分析了33例骶骨肿瘤CT 及MRI 表现，探讨其误诊原因，以利于提高骶骨肿瘤诊断准确性。

1 资料与方法
1.1 临床资料
本组33例中，男19例，女14例，年龄17～82岁，原发肿瘤平均39.2岁，转移瘤平均59.5岁。

临床表现主要为腰腿痛，会阴部感觉障碍，肿块以及下肢麻木等。

20例原发骶骨肿瘤中，脊索瘤6例，骨巨细胞瘤4例，神经鞘瘤4例，多发性骨髓瘤2例，软骨肉瘤、淋巴瘤、原始神经外胚层肿瘤
（PNET）及侵袭性纤维瘤各1例。

转移瘤13例。

20例骶骨原发肿瘤及3例转移瘤均经临床病理证实，其余10例转移瘤有明确的原发肿瘤病史。

1.2 成像方法
MRI检查采用Philips 1.5T超导型磁共振成像仪。

所有病例均行SE序列T1 和FSE T2WI横断、矢状及冠状面扫描。

T1WI TR 500ms，TE 12ms，T2WI TR 4,188～4,500ms，TE 90～135ms，层厚3～5mm，间隔0.3～1.2mm，矩阵512×512。

24例行Gd-DTPA(0.1mmol/kg)增强扫描。

CT检查采用Siemens 64排螺旋CT。

轴位扫描层厚5～8mm，重建层间距2～3mm，螺距1.0～1.2。

29例行CT扫描，26例行MRI扫描，8例行三维重建。

2 结果
2.1 CT表现
6例脊索瘤CT表现为膨胀性、溶骨性破坏，其中5例软组织肿块内见斑点状、条片状钙化影。

骨巨细胞瘤（GCT）的骨质破坏边缘较锐利，无明显硬化边。

4例神经源性肿瘤可见骶孔破坏且有不同程度扩大，3例边缘有硬化。

1例软骨肉瘤表现为椎体溶骨性破坏且累及右侧骶髂关节。

1例淋巴瘤位于右侧骶髂关节附近，矢状位重建上可见骨质破坏内的残存椎板。

骨髓瘤呈多发溶骨性破坏。

转移性肿瘤可见单个或多个节段椎体溶骨性破坏，其中7例见明显软组织肿块形成。

2.2 MRI表现
2.2.1椎体受累范围及节段：脊索瘤（图1、图2）累及下位骶椎体为主（累及2～5个骶椎体）。

神经鞘瘤（图4）主要位于上位骶椎范围内（均位于L5～S3范围内）。

4例骨巨细胞瘤（图3）中，2例累及S
1～3
、1例S2～5、1例S1～2。

2例骨髓瘤分别累及S1～2及S1～3骶椎体。

软骨肉瘤1例，累及骶骨上段S1～2，淋巴瘤累及范围较广，包括S1～5及左侧髂骨。

转移
性肿瘤主要表现为多节段椎体受累。

图1、图2 脊索瘤，S
2～5
受累，骶前见软组织肿块，呈分叶状，增强呈筛网样强化
图3骨巨细胞瘤，累及S
2～5
，T2WI见骶前巨大等高混合信号的软组织肿块；低信号含有钙化成分 图4 神经鞘瘤，向盆腔内突出的骶前软组织肿块，呈分隔状，内见高信号出血
2.2.2肿瘤的生长方式及分型：5例脊索瘤为轻度膨胀性生长；4例GCT及1例侵袭性纤维瘤表现为明显膨胀性生长方式。

6例脊索瘤及8例转移瘤与1例GCT为中央型；3例GCT及淋巴瘤为偏心性，其余则介于两者之间。

2.2.3骶孔、骶管的扩大与破坏：4例神经源性肿瘤、1例PNET及侵袭性纤维瘤均见骶孔、骶管不同程度的扩大。

2.2.4骶骨肿瘤信号特点及其软组织肿块形成：33例肿瘤中，大多表现为T1WI低～等信号，T2WI不均匀高信号；部分病例为T1WI等高信号，T2WI等信号。

其中5例脊索瘤向前形成较大盆腔内软组织肿块。

在4例GCT中，2例见明显软组织肿块，其余2例肿块则局限在骶骨内，1例内见T1WI低信号坏死区。

2例神经源性肿瘤及1例软骨肉瘤、侵袭性纤维瘤有软组织肿块形成，内并见囊变与出血。

7例转移性肿瘤见明显软组织肿块形成，而骨髓瘤及淋巴瘤软组织肿块并不显著。

2.2.5肿瘤的分节征象：2例脊索瘤破坏范围较广，致使残存的椎间盘包埋其中而形成肿瘤内部分节。

由于破坏的椎板残留，1例淋巴瘤表现为按残余的椎板水平分节。

多椎体转移瘤则表现为按椎体水平分节现象。

其余肿瘤则无明显分节征象。

2.3 骶骨肿瘤的误诊
在33例病例中， 2例GCT及软骨肉瘤、侵袭性纤维瘤、PNET、淋巴瘤各1例误诊为脊索瘤、神经源性肿瘤及转移瘤；3例无明确原发肿瘤的转移瘤误诊为脊索瘤及多发性骨髓瘤。

其余骶骨肿瘤初步影像诊断均与术后病理结果一致。

3 讨论
脊索瘤、骨巨细胞瘤和神经源性肿瘤是发生在骶骨上常见的肿瘤。

从发病年龄及受累节段来看，GCT好发于20～40岁青年人，脊索瘤较GCT发病年龄大，一般为30～70岁成年人，神经鞘瘤以40岁以上多见。

脊索瘤累及下位骶椎体为主，神经鞘瘤主要位于上位骶椎范围内，而GCT大多累及S1～5骶椎体。

本组发病年龄及部位与相关文献报道基本一致[1,2]。

脊索瘤在骶骨原发肿瘤中占首位，为一种低度恶性肿瘤；鉴于脊索瘤早期疼痛不明显，就诊时大多已形成较大软组织肿块。

MRI上，T1WI呈低～中等信号，T2WI高信号改变；T1WI序列上，低信号内可见高信号改变，可能与瘤内粘蛋白堆积或出血有关[1,3]，本组4例均见此征象。

软组织肿块边缘分叶状改变及肿块内钙化，在T2WI序列上，高信号内见低信号纤维分隔，均被认为是脊索瘤特征性改变[2,4]。

谢道海等[5]认为肿瘤内的横线影，为分节现象，可能为破坏的残存椎间盘；笔者认为，肿瘤内分节改变并非脊索瘤特征性改变，而在多椎体转移瘤及神经源性肿瘤中也可出现。

骨巨细胞瘤（GCT）在骶椎发生率仅次于脊索瘤，约占骶骨原发肿瘤的13%，是最常见的骶骨良性肿瘤[6]。

GCT多起源于骶管前部附件，常呈膨胀性、溶骨性破坏，一般无硬化边和瘤内钙化，可见残存骨嵴[2]。

GCT的MRI表现有其一定特征，如在T1WI与T2WI上以中等信号为主，信号边缘有环形低信号硬化带，瘤内出血、坏死及含铁血黄素的沉积等[7]。

本组中2例肿瘤内部及周边可见T1WI、T2WI序列上呈低信号改变，据相关文献[2]报告，肿瘤内部及周边低信号与含铁血黄素沉积和大量胶原成分有关，这一征象对GCT定性诊断有特征性。

在T2WI上有液-液平面出现，对GCT诊断有一定帮助性，但特异性不高，因为在成骨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿及软骨母细胞瘤中均可见液-液平面。

MRI矢、冠状位及CT三维成像对肿瘤的定位和显示肿瘤与骶孔、骶管关系非常重要，肿瘤的位置成为神经源性肿瘤定性诊断最为重要因素之一。

该肿瘤一般呈单侧、偏心性生长，常引起骶孔受压扩大和变形，可见囊性骨质破坏区，边缘有硬化[8]。

肿瘤由于出血、囊变、坏死和粘液变性，T1WI增强后常呈不均匀强化，出血周围可见低信号环为含铁血黄素沉积所致[8,9]。

除神经源性肿瘤外，其他肿瘤很少以骶管和骶孔为中心生长。

由于这三种肿瘤的影像学表现均较有特点，术前诊断准确率较高，在本组病例中，仅骨巨细胞瘤2例术前误诊为脊索瘤。

综合分析，误诊原因如下：对骨巨细胞瘤周边低信号与含铁血黄素沉积和大量胶原成分有关的特征性征象认识不足；未能把CT与MRI征象相结合进行分析也是造成误诊因素之一，如能对年龄因素、肿块内明显坏死及其边缘无分叶等征象加以详细分析，则应考虑GCT可能性。

软骨肉瘤、原发骨淋巴瘤（PLB）、PNET及侵袭性纤维瘤发生在骶椎上极为少见。

软骨肉瘤常表现为溶骨性破坏并软组织肿块的形成，其内常见环形、弧形及曲线样钙化是较为典型的特征[1,10]。

T2W1序列上呈分隔状的多小叶样高信号和肿瘤增强后表现为外周与内部间隔明显强化，这些征象在相关文献[1,2,6,10]上均描述为特征性表现。

PLB及PNET常缺乏明显特征性影像学表现；相关文献认为软组织肿块明显而骨皮质破坏较轻是其最显著的影像学特点；PNET多发生于青少年，表现为骨质破坏及软组织肿块。

侵袭性纤维瘤发生在骶骨上文献报道甚少，本病组织学上含有分化好的胶原和纤维组织，无变性、坏死及异型性，属于良性，但常呈浸润性生长。

本组4例误诊原因：由于4例肿瘤发生在骶椎上较为罕见、无特征性表现，致使诊断为常见病，这是误诊主要原因之一。

PNET及侵袭性纤维瘤发生骶管内并引起骶管及骶孔的扩大是误诊为神经源性肿瘤重要原因；本组中PLB曾误诊为转移瘤，这与PLB影像表现并无显著特征性有关，转移瘤一般为明显溶骨破坏，但软组织肿块较小，这点与PLB表现相反。

本组4例在影像学上诊断较为困难，需结合临床和病理才能作出正确诊断。

本组中2例单发转移瘤误诊为脊索瘤，无原发病史及瘤内骨嵴影为主要原因，回顾分析2例骨质破坏较明显，而软组织肿块较局限，此点与脊索瘤不相符。

总之，CT可以观察肿瘤累及的骶骨骨质有无破坏、范围大小等情况；另外对软组织内有无骨嵴残余或钙化等情况较MRI敏感；MRI对骶骨肿瘤的受累节段、分级情况及周围血管、器官受累情况有重要价值，两者相结合大大提高骶骨肿瘤的诊断率。

忽视有诊断价值影像征象及对少见病、罕见病的认
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状钙化时，应高度怀疑甲状腺癌。

甲状腺癌可与结节性甲状腺肿、腺瘤以及桥本氏甲状腺炎等良性病变共存或声像图存在交叉现象。

结节性甲状腺肿在其发生发展过程中可能会产生恶变，或（和）合并癌肿，较易被忽视或混淆，从而导致误漏诊。

本组有12例甲状腺癌与结节性甲状腺肿共存，7例误诊。

甲状腺腺瘤与甲状腺癌内血流均可以比较丰富（见图2），但腺瘤为膨胀性生长，有包膜，声像图常可见包膜光带和晕环。

而甲状腺癌常无包膜，向周围浸润性生长，声像图显示肿块形态不规则，边界不清，多无包膜光带和晕环[7]。

本组有10例甲状腺癌误诊为腺瘤。

因此，应仔细检查每一个结节，结合以上多个标准，综合分析。

图1 甲状腺乳头状癌，无包膜，见砂粒状钙化
图2 甲状腺滤泡状癌，血流丰富
甲状腺微小癌，又称隐匿性癌，指直径≤10mm的癌结节。

由于其病灶小、常伴有其它甲状腺疾病，尤其是位于良性结节的内部，超声检查容易漏诊。

本组12个微小癌误诊6个，其中5个伴有结节性甲状腺肿。

1例为良性结节局部癌变。

因此，我们要提高警惕，加强认识，仔细寻找和分辨甲状腺每一个结节。

综上所述，甲状腺癌的超声声像图大多具有一定的特征性，超声检查可为临床提供重要依据。

当然，我们也认识到，超声对于多源性甲状腺疾病及微小癌的检查具有一定的局限性，因此，我们要仔细检查每一个结节，综合分析，提高警惕，并对暂不能定性或可疑结节行短期密切随访，或行超声引导下的自动活检枪穿刺活检，以期进一步提高甲状腺癌的诊断符合率，为临床治疗提供更大的帮助。

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识不足成为误诊主要原因；加强对不典型征象认识，能够有效地减少误诊率。

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