经典外科补液能量计算(干货)

葡萄糖作为单一能量来源的缺陷
• 必需脂肪酸的缺乏 • 高血糖症
（脂肪肝和免疫功能减低） • 代谢产生较多的二氧化碳
（高呼吸商，增加呼吸负荷/脂肪浸润） • 低磷血症 • 增加机体水负荷和脂肪沉积 • 血栓性静脉炎
双能源系统的优点
ADVANTAGE OF DOUBLE POWER
▪ 高能低容 ▪ 含水更少 ▪ 与 人 体 乳 糜 微 粒 PG/TG 比 值 相 似 ▪ 与血浆等渗 ▪ 临床应用范围更广 ▪ 提供人体所需的必需脂肪酸 ▪ > 30 年 的 临 床 经 验
必需氨基酸/总氨基酸=45% 支链氨基酸/总氨基酸=18%
英脱利匹特 电解质
-葡萄糖溶液中含有：钙 -氨基酸溶液中含有：钠、钾、镁、磷、氯等
2021/1/18
45
英脱利匹特®
英脱利匹特® 30%
-- 唯一高浓缩制剂, 在限制液体摄入时 保证能量供给
英脱利匹特30%输注所需液体量最少
不同浓度脂肪乳剂提供1000 kcal热量所需液体量的比较
肠外营养（PN，TPN）
肠内营养（EN，TEN）
肠外营养的最佳途径
全合一
ALL IN ONE
什么是全合一
• 全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )
AIO(1)-4
脂肪乳
全肠外营养与全合一
TPN & AIO
氨基酸
微量营养素
磷酸盐
英脱利匹特®
约810
乐凡命® 11.4% 18 114 44.8 2.8 18.3 460kcal(1.9MJ) 约5.6 约1130
乐凡命®
配方特点
产品优势
含胱氨酸
配方合理,生物利用度高
最佳的EAA/NEAA比值: 含EAA 44.8%
最佳的E/T比值: 2.8 甘氨酸含量低 抗氧化剂含量最低，仅为国产 产品的3%
更好的成本效益比
更便利，更经济！
混合配制推荐程序
注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。
1 将安达美®及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命内。
2 将磷酸盐格利福斯® 加入葡萄糖溶液。
3. 将上述溶液灌注入袋内 (如有另外的乐凡命或葡萄糖 溶液也应 在此时加入袋中）
4 用维他利匹特®溶解水乐 维他 ，然后一起加入英 脱利匹特®内。
没有至轻度应激
(正常/基础氮需要)
中度应激
(中等氮增加需要)
0.15g氮/(kg.d) 0.7-1.0g蛋白质
0.20g氮/(kg.d) 1.0-1.5g蛋白质
热氮比
150-190:1
热氮比
150:1
严重应激
(高度的氮需要)
0.30g氮/(kg.d) 1.5-2.0g蛋白质
热氮比
120-150:1
如何为病人计算营养处方
第四步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需增加10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10% 第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯 第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。
营养支持途径
正常人
7 .2 ~ 1 4 .4 36~72
CO PD 病 人
8 6 .4 ~ 1 4 4 430~720
CO PD 病 人 所 付 出的额外值
7 9 .2 ~ 1 2 9 .6
394~648
Brown SE.. J.Respire.Dis 1983
营养不良的原因
分解代谢增强:
人工通气 创伤 焦虑 恐慌 感染
经典外科补液能量ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ算
经典外科补液能量计算（干货）
SSPC 重庆联络处
吴晓
杨昌宇
华瑞制药有限公司
为什么需要临床营养？
WHY？
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素
输血技术 重症监护与支持
麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
营养不良被公认是COPD的并发症
氨基酸在营养支持中的应用
营养支持的主要目标
获得满意的氮平衡
氨基酸基础知识
不同病情每日氮损失的最高值（克/日）
小手术
4
阑尾切除术
5
胆囊切除术
6
部分胃切除术
迷走神经切除术和幽门成形术
瘘管性腹膜炎
胆汁性腹膜炎
大手术，脓毒症，肠瘘
多发性创伤或脓毒症
13 15 16 18 22 27
Shenkin 和 Wretlind, 1978
➢ 静脉用磷制剂：能有效地维持血磷水平，纠正和预防低磷血症。
格利福斯®
小针 格林福斯
格利福斯®
小针 格林福斯
格利福斯®
• 每毫升含无水甘油磷酸钠216毫克，每支10毫升。相当于含磷 10mmol/支，钠20mmol/支。
• 良好的供静脉使用的磷制剂，维持体内磷的平衡。 • 与含钙的(T)PN混合液有良好的相容性。 • 适用于行静脉营养的成年患者及其他磷缺乏的病人。 • 每日1-2支即能满足机体对磷的基本需要。
COPD 营养不良发生率： • 男性：23.2% • 女性：30.3%
(血清白蛋白<30g/l，体重下降>10%)
营养不良发生率
• Sridhar 等报道缓解期COPD病人体重低于理想体重 的90％者有20％～70％
• 郑劲平等报道我国有约60％的COPD病人存在营养不 良
• 于峰生等报道呼衰者营养不良的发生率可高达90％～ 100％
必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%-45%,机体才能获得最好 的氮平衡
优质氨基酸的标准
优质氨基酸注射液的要求: • 最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比值
世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质, 有利于蛋白质的合成
乐凡命® 平衡型18种氨基酸注射液
乐凡命® -平衡型18种氨基酸注射液
❖呼吸衰竭病人补充磷制剂十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足 够量的磷
临床营养支持路途的选择
当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物 质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用
华瑞制药有限公司
临床营养基本概念
BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITION
双能源系统
• Fiaccodori 发现在门诊、住院和危重抢救的COPD患 者中，有低体重者分别为33％、40％和68％
营养不良的原因
摄入量不足:
• 疾病 厌食 • 气促 • 进餐时SaO2 (10%) 呼吸负荷 • RV及TLC 膈肌下降 胃容量 • 危重病人没有饥饿感 • 老人咀嚼功能 、消化酶
营养与呼衰
16ile英脱利匹特英脱利匹特30最低磷脂最低磷脂甘油三酯比甘油三酯比有效减少高脂血症的有效减少高脂血症的发生发生英脱利匹特英脱利匹特30与血浆等渗与血浆等渗可经外周静脉输入可经外周静脉输入英脱利匹特英脱利匹特30的渗透压为的渗透压为310mosmkgh2o与血浆与血浆280310mosmkgh2o等渗等渗适宜经周围静脉输入并避免血栓性静脉炎和适宜经周围静脉输入并避免血栓性静脉炎和静脉耐受不良静脉耐受不良氨基酸在营养支持中的应用氨基酸在营养支持中的应用营养支持的主要目标营养支持的主要目标获得满意的氮平衡获得满意的氮平衡优质氨基酸的标准
折合为20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶 折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶 葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal
如何为病人计算营养处方
葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合为10%的GS：900/4/10%=2250ml 折合为50%的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）
氨基酸在营养支持中的应用
蛋白质代谢: • 人体每日所需热能的10%-15%来自蛋白质
(1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量) • 正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80g
(每含1g氮表示为6.25g蛋白质) • 心肺疾病患者的氨基酸用量至少为1g/kg.day
氨基酸在营养支持中的应用
肠外营养中氨基酸的合理供给
营养不良的原因
胃肠道功能紊乱:
• 膈肌下降 胃容量减少
• 心衰、缺氧及高碳酸血症 胃肠淤血
• 抗生素、茶碱等药物
胃粘膜受刺激
营养与呼衰
营养不良的原因
能量需要增加:
• 肺顺应性
• 气道阻力
• 呼吸肌收缩效率
呼吸功
每日用于呼吸的氧耗量及热量值
氧 耗 量 (升 ) 热 量 值 (K c a l)
营养与呼衰
凡命® 乐凡命® 力太®
水乐维他 维他利匹特
安达美
格里福斯®
全合一的优点
• 营养素达到最佳利用 • 代谢性并发症 • 污染机会 • 操作方便 • 护理工作量
C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000
AIO’s F.A.B ( 1 )
所有成份同时供给
所有成份更加稀释 提高糖脂利用率 增进氮平衡
第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60 公斤的肿瘤患者为例） 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际 公认的150：1为准） 即：12g（氮量）*150=1800Kcal 第三步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情 况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60 即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal
代谢利用率更好
更科学 ！
为什么要用全合一？
Why AIO?
更科学
AIO’s F.A.B ( 2 )
所有成份同时供给
降低导管性感染的风险 减少血栓的形成 减少静脉炎
降低并发症的风险
更安全 ！
AIO’s F.A.B ( 3 )
所有成份同时供给
更少的有关护理时间 更少的床旁技术性设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间
营养支持途径
肠外营养（PN，TPN）
肠内营养（EN，TEN）
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经典外科补液能量计算（干货）
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营养与呼衰
李时悦，中华呼吸结核杂志，1993
营养不良继发危害
❖呼吸肌肌力的受损 呼吸驱动力 缺氧
的反应力
脱机困难
❖免疫功能降低 吸衰竭
肺部感染
加重呼
营养支持要点
❖应采用较低的糖/脂比(40:60)配方，因过量的GS输注 （>5mg/kg.min）将明显增加CO2产生，加重呼吸系统的负担。 ❖脂肪的呼吸商（RQ）较低（为0.7），可适当增加用量，有助 于降低Pa CO2、氧耗量，可缩短机械通气时间 ❖氨基酸的补充很重要，至少为1g/kg.d
甲状腺素 儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖素
机体应激
应急激素
细胞因子介导
TNF - a IL-1, 6
能量消耗 , 蛋白质分解 , 糖元异生 , 体脂动员
营养与呼衰
尿氮排出量 负氮平衡
sFAA成分发生变化
痰中氮的丢失
机械通气病者排痰中的氮量为 0.36 ± 0.19g/d, 相当于蛋白质4. 3g/d
氨基酸在营养支持中的应用
营养支持的主要目标
获得满意的氮平衡
优质氨基酸的标准
优质氨基酸注射液的要求: • 所有氨基酸都应维持在一适量的含量,过高不仅浪费,而
且会对机体造成危害(木桶学说) 甘氨酸过高,会引起高氨血症，从而导致肝性脑病。
优质氨基酸的标准
优质氨基酸注射液的要求: • 最佳的EAA:NEAA比值
每1000毫升含量
乐凡命® 5%
乐凡命® 8.5%
含氮量（克） 7.9
14
氨基酸含量（克） 50
85
EAA(%)
44.4
44.8
E/T
2.8
2.8
BCAA(%)
18.2
18.3
总能量
210kcal(0.88MJ) 350kcal(1.4MJ)
pH值
约5.6
约5.6
渗透压(mosm/Kg·H2O) 约450
5 将含有复合维生素的 6 用轻摇的方法混匀袋中 英脱利匹特®加入袋中。 内容物。
卡文®
KabivenTM PI
即开、即混、即用
卡文
全合一从理论到实践的
划时代突破!
卡文 -标准全合一营养液
11%葡萄糖 Vamin 18 Novum：
-在全世界广泛注册使用超过30年 -大量的临床证据表明其安全性和有效性 -标准的复合型氨基酸制剂
1、Data on file
英脱利匹特® 30%
--- 最低磷脂/甘油三酯比,有效减少高脂血症的 发生
英脱利匹特® 30%
与血浆等渗,可经外周静脉输入
• 英脱利匹特®30%的渗透压为310mosm/kg.H2O， 与血浆(280~310mosm/kg.H2O)等渗
• 适宜经周围静脉输入，并避免血栓性静脉炎和 静脉耐受不良
无高氨血症的副作用
避免过敏反应及酸中毒，同时 保证全合一的稳定性
格利福斯®
小针 格林福斯
磷的缺乏
磷缺乏和低磷血症的原因：
➢ 尿磷丢失增加； ➢ 肠道磷吸收减少； ➢ 磷从细胞外转移到细胞内； 此三种磷内环境稳定障碍，造成机体缺磷及低磷血症。
低磷血症
低磷血症的治疗：
➢ 口服牛奶或磷酸盐制剂，但口服方法有局限性，因为磷酸盐可以 引起腹泻而造成肠道吸收不良，而且，许多低磷血症的住院病人 不能进食；