班级特殊体质调查问卷模板

尊敬的同学：
为了更好地了解班级同学的体质状况，为我们的健康管理提供科学依据，特开展此次特殊体质调查。

请您根据自身实际情况认真填写以下问卷，感谢您的配合！
一、基本信息
1. 性别：
（1）男
（2）女
2. 年龄：
（）岁
3. 学号：
___________________
4. 班级：
___________________
二、身高与体重
5. 您的身高（cm）：
___________________
6. 您的体重（kg）：
___________________
三、视力状况
7. 您的视力情况：
（1）正常
（2）近视
（3）远视
（4）弱视
（5）色盲
8. 近视程度（仅近视同学填写）：
（）度
四、呼吸系统
9. 您是否有以下呼吸系统疾病（多选）：（1）哮喘
（2）支气管炎
（3）肺炎
（4）鼻炎
（5）其他（请注明）：___________________ 10. 您是否有以下过敏症状（多选）：
（1）花粉过敏
（2）尘螨过敏
（3）食物过敏
（4）药物过敏
（5）其他（请注明）：___________________
五、消化系统
11. 您是否有以下消化系统疾病（多选）：（1）胃炎
（2）胃溃疡
（3）肠炎
（4）便秘
（5）腹泻
（6）其他（请注明）：___________________
六、心血管系统
12. 您是否有以下心血管系统疾病（多选）：（1）高血压
（2）低血压
（3）心律失常
（4）冠心病
（5）心肌炎
（6）其他（请注明）：___________________
七、运动系统
13. 您是否有以下运动系统疾病（多选）：（1）关节炎
（2）骨质疏松
（3）肌肉劳损
（4）骨折
（5）其他（请注明）：___________________
八、神经系统
14. 您是否有以下神经系统疾病（多选）：（1）癫痫
（2）帕金森病
（3）脑梗塞
（4）脑出血
（5）其他（请注明）：___________________
九、精神心理
15. 您是否有以下精神心理问题（多选）：
（1）抑郁症
（2）焦虑症
（3）强迫症
（4）失眠
（5）其他（请注明）：___________________
十、其他特殊体质
16. 您是否有其他特殊体质或疾病（多选）：
（1）贫血
（2）糖尿病
（3）甲亢
（4）癫痫
（5）其他（请注明）：___________________
请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性和准确性。

我们将对所收集的信息进行严格保密，仅用于班级健康管理。

感谢您的支持与配合！
此致
敬礼！
[班级名称]
[调查日期]。