医院感染要求

医院感染对检验科的管理要求
一、医院感染管理对检验科的要求：
检验科的医院感染管理应达到以下要求
1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

6、报告单应消毒后发放。

7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

8、保持室内清洁卫生。

每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。

在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

9、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

二、检验科控制医院感染的原则：
1、实验室应有足够的空间，减少拥挤，以防意外。

2、实验室表面、台面和地板用不透水材料制成，立于消毒。

3、实验室中不允许饮食、抽烟、避免直接或间接的手面接触。

4、废物桶设置合理和方便，以保证污物的收集。

5、每一实验区域应有洗手设备，清洗设备和处理废物的设备分开。

6、小心操作避免形成小滴，飞溅物，特别是血液或体液的溅出（如混匀，涡流混匀，超声，匀浆等操作）。

7、只有在无替代情况下才使用针尖和注射器，使用时应遵循有关注意事项。

8、工作结束时和有血液、体液飞溅时，应对实验室工作表面进行清洗和消毒工作。

9、结束工作和离开实验室前所有人员都应洗手，并脱去工作衣。

10、一切与实验室无关人员不能在实验室逗留。

11、对实验室安全工作应有必要的教育、监察和补救程序，写成文件，严格执行。

12、应有处理实验室废弃物、清洗消毒和灭菌的规定，并予以执行。

三、检验科采血要求：
1、不论在何处用什么方法采血，都必须把血液看成是潜在传染源，小心操作，严防血液飞溅。

一旦污染，必须立即进行清洗消毒处理。

2、采血时必须带手套、穿工作服。

3、末梢采血必须使用一次性穿刺针和毛细管，使用过的经消毒后方可抛弃。

采血后对患者创口用消毒棉花压迫止血。

4、操作前后工作人员必须洗手或采取相应的手消毒措施。

四、检验科的标本采集、处理和运送要求：
1、从患者收集的标本应放在有盖的容器内，收集标本时不能污染容器外壁。

2、在标本采集、处理和运送途中保证容器不破裂，标本不外溢。

3、化验单与标本容器分开，以避免污染，污染的化验单应由污染者给以置换。

4、标本的收集和处理区域应与试剂区严格分开，所有放置标本的容器，冰箱或冷冻箱外都应有“生物危险物”的标记。

5、装痰以及气管清洗液的容器都应按污染外壁的标本进行处理，工作人员应戴手套，容器应按规定弃去或清洗消毒后再使用。

6、运送标本者应接受安全训练并指导标本倾覆或溅散后正确处理的方法。

7、实验室内处理、运送标本容器时应戴手套。

8、标本送到实验室后，应首先观察容器有无污染、破裂，污染容器应经过“去污染”处理后再送到工作区，污染的化验单应抛弃并重新填写。

五、检验科防止离心机的污染：
1、应尽可能使用带塞离心管。

2、玻璃试管在使用前应检查有无裂纹。

3、试管不应装太满，以防溢出或溅出。

4、安全柜内不应放置离心机，以防产生强烈气流影响安全柜中正常的空气涡流。

5、如标本含有经空气传播的病原体（如痰标本可能含有结核菌），离
心时应放在特殊的防污染离心管中。

6、如试管破裂在离心机中，应戴能防刺的手套，用止血钳或其他用具取出破碎的玻璃，离心机应进行清洗和消毒。

六、检验科防止自动分析仪的污染：
1、生化或血液分析仪应特别注意以下几点：（1）标本取样或加样部分移动很快或排液很快，易产生细小飞溅，要经常注意分析仪表面有无被污染，必要时进行清洗消毒。

（2）取样后擦拭样品针时应戴手套，并特别小心以防刺手。

擦拭的纱布或纸经统一收集后焚烧。

（3）处理装有标本的标本盘时谨防标本溅出，用吸管将标本放入标本杯中，而不能将标本倒入标本杯中。

（4）仪器的流出液中含有标本，应及时处理，防止污染地面。

（5）流式细胞仪容易使标本产生气溶胶，操作时应有挡板防止溅向操作者，使用后仪器和工作区应进行消毒。

2、血气分析仪器操作时应注意以下几点：（1）毛细管采血时其外壁不可避免地被污染，必须小心操作防止刺伤皮肤，可以使用手套。

（2）注射器抽血时针尖插入橡皮塞中，不宜将针尖从橡皮塞中拔出，而应作为一个整体处理。

（3）血气分析仪流出液中常含有高浓度血液，废液容器中应含有足够的广谱、高效消毒液。

七、检验科的传染性废物分类：
检验科的传染性废物分三类：
1、日用废弃物：这类废弃物对环境不产生危险，可按普通垃圾处理。

2、医用废弃物：这类物品不具有传染性，但破坏环境的整洁和美观。

如试管、注射器等。

3、有传染危险的废弃物：这类废弃物往往有不少病原体，暴露给敏感宿主易引起传染病。

包括（1）血液和血液制品；（2）体液；（3）用过的培养基；（4）污染上述1~3的实验废弃物（片子，容器，一次性塑料用品，纸用品等）；（5）污染的采血针；（6）污染的器械。

八、检验科传染性废物的分离、包装、储存要求：
1、锐利器具，如采血针应储存在一密闭耐穿刺的容器中。

2、液体废物应包装储存于一密封不漏水耐穿刺的容器中。

3、其他废物放塑料废品袋中，扎口后放入纸箱中。

九、检验科传染性废物的处理原则：
1、处理这些废物时应戴手套。

2、在最终抛弃前应进行高压蒸气或焚烧处理。

3、装废物的容器应放置于方便的处所，并有足够的容积。

容器结构与材料适合废物的放置。

4、塑料废物袋应：（1）具有“生物危险物”标记；（2）放于一个有盖的金属或塑料桶中，并定期检查有无污染；（3）若袋外部被污染，应再套置一袋，运送时扎好袋口；（4）焚烧。

5、血液和体液经消毒后倾倒。

6、微生物培养物不能倒入下水道中，抛弃前必须高压蒸气或焚化处理。

医院感染对污物的管理要求
一、医院感染管理对医院污物处理要求：
医院污物的管理应达到以下要求：
1、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。

2、锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。

3、医院应根据当地环保部门的规定设置焚烧炉，废弃排放符合国家环境保护部门颁布的标准。

4、有条件的地区可由卫生行政部门商环保部门建立专门处理场所，对医院污物进行集中处理。

二、医院污物处理的标准：
1、二级以上医院必须设置焚烧炉，由专人负责，并有相应的管理制度。

无焚烧炉设施的基层医院，其污物可采用化学消毒剂等进行无害化处理。

2、以下污物必须焚烧：
各种废弃的标本，锐利器具，感染性敷料及切除的组织器官等，尚未采取有效回收处理措施的一次性医疗器具也应焚烧。

3、污物必须置于密闭容器内运送，并及时焚烧。

4、焚烧炉排放的烟尘，应符合国家环境保护部门的有关标准。

医院感染对门急诊的管理要求
一、门急诊的医院感染管理要求：
门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求：
1、县以上医院和床位数≥300张的其他医院急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入扣和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到制定隔离诊室诊治，并及时消毒。

2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。

肠道门诊必须设立专用厕所。

3、建立健全日常清洁、消毒制度。

4、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。

5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

医院感染对病房的管理要求
一、病房的医院感染管理要求：
普通病房的医院感染管理应达到以下要求：
1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病房分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1~2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

9、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，封闭运送。

医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

二、医院感染管理对治疗室、处置室、换药室、注射室要求：
治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水设施。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用，最好采用小包装。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

医院感染对口腔科的管理要求
口腔科医院感染管理应达到以下要求：
1、设器械清洗室和消毒室。

2、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。

3、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。

4、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。

5、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

6、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸气灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。

7、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

9、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。

10、认真做好用后的敷料等医用垃圾的处理。

二、口腔科牙钻的消毒方法：
1、压力蒸气灭菌法：可用快速压力蒸气灭菌器作裸露灭菌。

2、微波牙钻消毒法：采用小型箱式微波快速消毒器；作用1min。

3、2%中性戊二醛浸泡法（浸泡10h）。

要注意用无菌水冲净消毒剂。

4、固体热源灭菌：采用石英晶体消毒器，亦叫“瞬间消毒器”。

温度200℃，作用10s。

医院感染对供应室的管理要求
一、供应室的医院感染管理要求：
1、严格执行部颁《医院工作制度》、《消毒管理办法》中有关供应室管理的规定。

健全岗位责任制和物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量检测、物资管理等制度。

要贯彻执行关于“输液、输血器、注射器洗涤操作规程”、“输液、输血器、注射器洗涤质量检验标准”。

做好一次性注射器具回收、消毒工作。

2、根据医院的性质、任务和人员情况，一般应分设洗涤组、包装组、敷料组、消毒组、发放组、器械组和质检组（或由药剂科代检）。

有条件的应将针头、注射器、输液管和其他各种器材、导管分室处理。

已消毒区和未消毒区必须严格分开。

3、供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和质量检验标准，熟悉各种器械、备品的性能、消毒方法和洗涤操作技术，做到供应物品的使用和绝对无菌，确保医疗安全。

4、质量控制：由护士长或质量监督员负责对原材料的质量检查，并对供应的无菌医疗用品进行定期定量监测。

建立热原反应原因追查制度和热原反应发生情况月报制度。

凡发生热原反应，必须立即向所属药检部门报告，并送检有关输液、注射器及药品。

二、供应室的建筑布局要求：
1、接近临床科室。

2、周围环境清洁、无污染源。

3、工作秩序成流水线。

4、明确划分污染区、清洁区、无菌区，区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，采取强制通过方式，不得逆行。

5、通风采光良好。

6、设有接收、洗涤、敷料制作、消毒无菌物储存、发放和工作人员更衣室、热原监测室、办公室、卫生间。

三、供应室内装修要求：
1、墙壁、天花板无裂隙、不落尘。

2、地面光滑、有排水道。

3、装双层窗、自动门。

四、对供应室工作人员的要求：
1、树立严肃认真的工作态度。

2、严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和质量检验标准。

3、熟悉各种器械、备品的性能、消毒方法和洗涤操作技术，确保供应物品的使用和安全。

五、对供应室工作质量控制的要求：
1、原材料的质量检查。

2、无菌医疗用品的定期定量检测。

3、建立热原反应的原因追查制度和热原反应发生情况月报制度。

凡发生热原反应必须立即向所属药检部门报告，并送检有关输液器，注射器具及药品。

六、对消毒员的要求：
消毒员除了具备供应室工作人员的条件外，还必须通过专门培训，合
格后持证上岗。

七、回收污染物品防止污染扩散：
1、定专人、专车回收使用过的物品及器具。

2、回收物品在固定专用房间里拆包、分类。

3、采用适宜有效的方法消毒，然后送入洗涤间。

4、特殊污染物品应装在不渗透袋内，并标明“污染”标记后再运送。

八、为防止灭菌后物品再污染选择包装材料：
1、要求清洁、干燥，并有利于灭菌过程中派出空气和蒸气穿透。

2、新布类要先洗涤去浆后使用。

3、容器作包装，应能阻挡微生物，又有良好蒸气穿透性，如有筛孔可关闭的溶管。

九、无菌物品贮存原则：
1、无菌区按规定进行空气消毒（紫外线消毒灯）。

2、无菌区尽量减少人流。

3、避免用手触摸无菌包。

4、进入无菌区人员应先洗手、更衣、换鞋、戴帽子和口罩（经风淋除菌）。

5、每个无菌包应注明有效期。

十、无菌物品贮存柜或架要求：
无菌物品贮存柜或架距地面20cm，距天花板50cm以上，距墙壁5cm 以上。

十一、灭菌后的物品在以下情况下视为已被污染：
1、手感潮湿。

2、落地后。

3、与潮湿物接触。

4、存放的灭菌物品包装松散或筛孔未闭。

5、超过有效期。

十二、一次性使用无菌医疗用品的管理应到的要求：
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物价上，距地面≥20cm，距墙壁≥50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

十三、消毒供应室质量管理和检测措施：
1、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。

2、对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测。

3、对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施。

4、对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

十四、消毒药械在管理上的要求：
消毒药械的管理应达到以下要求：
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监
督管理。

2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

医院感染对手术室的管理要求
一、手术室医院感染管理的要求：
手术室的医院感染管理应达到以下要求：
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。

每一手术间限置一张手术台。

4、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸气灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸气灭菌。

5、加强手术室内设消毒供应间的管理，加强消毒灭菌质量的监测。

6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

7、洗手刷应一用一灭菌。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

10、严格限制手术室内人员数量。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。

术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。

接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

13、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

二、手术室的建筑布局：
手术室应设在安静、清洁而无污染源的环境中，与外科各病房及其他手术治疗科室接近（一般设在手术科室楼的顶层），使其构成相对独立的区域。

内部包括手术间、洗手间、无菌敷料间、无菌器械间、药品间、仪器间、库房及其更衣、更鞋间。

三、手术室内装修便于清洁去污染
手术室的地面用水磨石，墙壁应光滑、无裂隙、不落尘、不受化学消毒剂的侵蚀，墙角交界处呈弧行，易擦洗、防尘埃积存。

四、手术室门窗设施要求：
手术室门窗设施应密封性能好，用便于清洁的铝合金双层玻璃窗和自动门。

有空调设备的手术室可为封闭式（无窗）。

五、手术室的三区划分：
1、无菌区也称限制区，包括手术间、洗手间和无菌贮物间内走廊。

2、清洁区也称半限制区，包括敷料间、器械间、消毒间及办公室。

3、污染区也称非限制区，包括外走廊或污物通道及清洗间等。

六、手术室做好经常性的消毒工作：
手术室要做好经常性的消毒工作，每日应在手术前后湿式卫生清洁外，每周至少一次彻底湿式清扫，手术室内物品全部移出房间擦洗干净。

每周在彻底清扫后做一次空气和物表卫生学监测。

七、手术室做好洁污控制：。