脑出血合并急性肺栓塞患者的处理策略(全文)

脑出血合并急性肺栓塞患者的处理策略（全文）
最近会诊过程中已多次遇到脑出血合并急性肺栓塞患者，大家会有很多困惑、很多纠结，尤其是面对活动性出血合并中高危肺栓塞，更不知如何下手，因此，再次发一下2年前救治的病例（略），供大家参考，迄今为止，多数病例采用相似的处理策略，大多数病例均取得良好效果。

一、脑出血的发生往往与高血压控制不良，脑血管畸形，抗凝溶栓药物过量有关，针对这些患者，止血药物，脱水药物的应用，卧床等因素均可以导致血栓栓塞事件发生，因此建议：
（1）在前期应该给予机械预防，一旦发生血栓栓塞事件，往往提示血栓风险处于优势，尽快复查颅脑影像学检查，如果脑出血消失或没有进展，可考虑启动低剂量抗凝，因为血栓事件的致死性远远超过出血事件；
（2）如果确实仍有活动性出血或出血风险很高，且血栓为中高危，可考虑植入临时腔静脉滤器，并可考虑给予介入碎栓。

后期出血风险降低后，尽快启动小剂量抗凝；
（3）如果血栓事件为低危，可以等待，观察，待出血风险降低，启动抗凝；
（4）如遇到致死性肺栓塞，所有禁忌症都是相对禁忌症。

二、脑出血合并肺栓塞临床并不少见，脑出血合并急性肺栓塞临床表现复杂多样，医生的处理方案也是捉襟见肘，更多的是不知从何处下手。

尽管每一例患者处理颇费周折，但结局都还不错，希望大家不要过多担忧不知如何处理，全方位分析患者的具体情况，能够做到知己知彼，大多数能够取得好的临床效果。

针对存在活动性出血的肺栓塞，建议处理原则：
（1）寻找出血原因及诱因，积极去除出血原因；
（2）积极处理活动性出血；
（3）一旦活动性出血停止，尽快启动抗凝治疗，可考虑小剂量低分子肝素起始抗凝，根据出血风险程度逐渐恢复治疗剂
量和亚治疗剂量的抗凝；
（4）活动性出血发生后的1－3个月不建议加用口服抗凝药物；
（5）何时加用或切换至口服抗凝药物应该动态评估。

三、需要提出的是，一旦出现血栓栓塞事件，往往提示出血风险已经降低，而血栓风险已成为优势，可以起始抗凝，建议从患者能够耐受的最低剂量起始，逐渐增加剂量，待出血风险完全消失，可以逐渐恢复至治疗剂量。

另一方面，起始抗凝前，不要忽视潜在的出血风险，如潜在的脑血管瘤和脑血管畸形，没有控制的高血压，凝血功能障碍，血小板减少，心功能不全，肝肾功能不全等等，大部分出血风险经过积极处理可以控制，此后，权衡利弊，往往能够取得出奇制胜的效果。

附病例：
脑出血后卧床1月后，活动后胸痛、气短，CTPA提示“骑跨型”肺血栓栓塞症。

患者1月前因脑出血而导致卧床，发病1天前下地活动后出现胸痛、气短表现，CTPA提示：肺动脉主干“骑跨型”血栓及双侧肺动脉多发血栓。

近期脑出血患者合并急性肺血栓栓塞如何治疗？溶栓？抗凝（药物？剂量？）？
病史
患者男，57岁，2015年11月29日入院。

主诉为胸痛、气短1天。

患者1天前患者下地如厕后（2015年11月28日4:30pm）突然出现胸痛、气短，伴嘴唇紫绀，无晕厥、咯血、心悸及四肢湿冷，无发热、咳嗽及恶心、呕吐。

立即就诊于当地医院（2015年11月28日6:00pm），血气分析示PH 7.433，PO2 58mmHg，PCO230.8mmHg，SO291％，Lac 0.65mmol/l，D－D 29.98mg/l。

考虑“肺栓塞”可能性大，因患者病情危重转来我院（2015年11月28日12:00pm），心梗五项示cTnI 0.54ng/ml，BNP 363pg/ml，D－二聚体＞5000ng/ml，CTPA示肺动脉提示“急性肺血栓栓塞症”，为进一步诊治，收入我科。

患者既往高血压病史2年，血压最高180/100mmHg，未规律治疗，1月（2015年10月29日）前发生脑出血，后使用用缬沙坦80mg 1次/日，血压控制在正常范围，并卧床至今。

有增效联磺片过敏史。

生于北京市顺义县，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，否认吸烟、饮酒史，无冶游史。

入院查体
T 36.0℃，P 99次/分，R 25次/分，Bp 115／86mmHg。

双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。

腹平软，无压痛。

双下肢周径左上49cm，右上48.5cm，左下37cm，右下36.3cm。

辅助检查
血气分析（吸氧2L/min）：PH 7.461，PO2 59.6mmHg，PCO2 29mmHg，SO2 92.6％，Lac 1.2mmol/l；
心梗五项：cTnI 0.54ng/ml，BNP 363pg/ml，D－Dimer＞5000ng/ml；
心电图：Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联q波，V1导联T波倒置
头颅CT：左侧基底节靠近侧脑室旁，可见一高密度影，不除外陈旧性病灶未吸收完全可能。

CTPA：血栓骑跨于肺动脉主干分叉上，双肺动脉多发栓塞，肺动脉主干增宽、右心室增大。

初步诊断
急性肺血栓栓塞症
高血压3级很高危
脑出血恢复期
面临的临床问题
患者急性肺血栓栓塞症诊断明确，根据目前的证据如何进行危险分层？
A 高危
B 中高危
B 中低危
D 低危
该患者影像学提示为“骑跨型”血栓，易出现血栓再脱落、再栓塞等临床不稳定的情况，如何治疗？
A 溶栓
B 普通肝素持续泵入抗凝
C 低分子肝素皮下注射
D 华法林口服
诊疗经过
该患者入院后血压平稳，但CTPA可见到右心室显著增大，CTNI增高，根据指南危险分层标准，诊断为“急性肺血栓栓塞症（中高危）”。

考虑到患者近期有过脑出血病史，我们未选择溶栓、肝素持续泵入抗凝治疗，在给予急性肺栓塞的基础治疗、降血压治疗维持正常血压水平之外，给予了一个相对小的剂量——依诺肝素4000u Q12h，在观察到患者未出现出血等副反应后，逐渐加大了依诺肝素的用量至标准治疗剂量6000u Q12h（见下表）。

患者胸痛、呼吸困难症状逐渐缓解，期间出现发热、咳嗽、咳黄脓痰，考虑合并肺部感染，给予抗感染治疗后，发热、咳嗽、咳痰好转。

在抗凝治疗12天后复查血气分析（未吸氧）：PH 7.41，PO2 84mmHg，PCO242.7mmHg,SO2 96.4％，Lac 1.2mmol/l，氧合情况良好，二氧化碳分压恢复正常，与呼吸困难改善的临床情况相符。

为明确其“骑跨型”血栓的治疗情况，12天后复查了CTPA（见下图），发现肺动脉主干血栓消失，肺动脉各分支血栓负荷显著减轻，肺动脉主干宽度较前减小，右心室较前减小已恢复至正常大小。

右肺下叶少量实变并胸腔积液。

患者临床情
况稳定，给予低分子肝素皮下注射，嘱门诊随诊，1~2月后确定脑出血无活动可考虑桥接至口服华法林。

小结与启示
1、肺栓塞合并活动性出血是临床实践中经常遇到的困惑。

尤其是脑出血。

针对存在活动性出血的肺栓塞，建议处理原则：
（1）寻找出血原因及诱因，积极去除出血原因；
（2）积极处理活动性出血；
（3）一旦活动性出血停止，尽快启动抗凝治疗，可考虑小剂量低分子肝素起始抗凝，根据出血风险程度逐渐恢复治疗剂量和亚治疗剂量的抗凝；
（4）活动性出血发生后的1－3个月不建议加用口服抗凝药物；
（5）何时加用或切换至口服抗凝药物应该动态评估。

2、脑出血的发生往往与高血压控制不良，脑血管畸形，抗凝溶栓药物过量有关，针对这些患者，止血药物，脱水药物的应用，卧床等因素均可以导致血栓栓塞事件发生，因此建议：
（1）在前期应该给予机械预防，一旦发生血栓栓塞事件，往往提示血栓风险处于优势，尽快复查颅脑影像学检查，如果脑出血消失或没有进展，可考虑启动低剂量抗凝，因为血栓事件的致死性远远超过出血事件；
（2）如果确实仍有活动性出血或出血风险很高，且血栓为中高危，可考虑植入临时腔静脉滤器，并可考虑给予介入碎栓。

后期出血风险降低后，尽快启动小剂量抗凝；
（3）如果血栓事件为低危，可以等待，观察，待出血风险降低，启动抗凝；
（4）如遇到致死性肺栓塞，所有禁忌症都是相对禁忌症。

3、“骑跨型”血栓是肺血栓栓塞症一种特殊类型，往往伴有较大的血栓负荷、对血流动力学影响较大、有可能在病程中出现血栓再次脱落造成远端再次栓塞，是临床情况变化的潜在危险因素，应该引起重视。

对于这一特殊类型肺栓塞，有的专家可能因其潜在危险性主张较为积极的处理方式，包括溶栓、外科取栓等，但目前大多数专家还是秉持国际通行的指南推荐，根据患者的血流动力学、右心受累、生物学指标、（s）PESI等进行危险分层，并给予不同的处理方式，不推荐因血栓“骑跨”而给立即启动溶栓治疗。

需要特别指出的是，这类患者因其血栓存在不稳定性，早期卧床、制动是非常有必要的，待充分抗凝至少5天临床评估后，可考虑逐渐恢复下地活动。