血乳酸和D-二聚体的测定对感染性休克的预后评估

血乳酸和D-二聚体的测定对感染性休克的预后评估目的：探讨血乳酸和D-二聚体对感染性休克患者预后评估的价值。

方法：
对感染性休克患者进行APACHE Ⅱ评分，测定动脉血乳酸水平和D-二聚体水平。

将患者分成存活组和死亡组，比较其上述指标的统计学差异。

结果：存活组和死亡组患者动脉血乳酸水平分别为（1.92±0.84）mmol/L和（4.98±2.57）mmol/L，D-二聚体分别为（4.74±4.27）mg/L和（6.16±4.70）mg/L，APACHE Ⅱ评分分别为17.88±3.65和22.47±6.91。

结论：血乳酸、D-二聚体可用于早期评估感染性休克患者的预后。

[Abstract] Objective: To investigate the blood lactic acid and D-dimer on the prognostic evaluation of patients with septic shock value. Methods: The patients with septic shock APACHE Ⅱscore, Arterial blood lactate levels and D-dimer levels. The patients were divided into the survival group and death group compared the statistical differences between these indicators. Results: The survival group and death group were patients with arterial blood lactate levels(1.92±0.84) mmol/L and(4.98±2.57) mmol/L, D-dimer, respectively(4.74±4.27) mg/L and(6.16±4.70) mg/L, APACHE Ⅱscore was 17.88±3.65 and 22.47±6.91. Conclusion: The blood lactic acid, D-dimer can be used for early assessment of the prognosis of patients with septic shock.
[Key words] Septic shock; Blood lactate; D-dimer; Prognosis
对于感染性休克患者极易出现氧供与氧耗失衡和组织灌注异常，导致血乳酸水平升高，同时感染性休克时大量炎性介质释放引起机体一系列连锁反应，凝血系统功能紊乱，微血栓形成。

D-二聚体（D-dimer）是微血栓存在的指标，因此，血乳酸及D-二聚体的测定对危重患者是十分重要的，在感染性休克患者进入ICU 后积极进行早期目标性指导治疗，为评估治疗效果和判断预后，笔者对感染性休克患者入ICU后血乳酸及D-二聚体水平与预后及病死率的相关关系进行了研究，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1～12月入住本院急诊ICU 的感染性休克患者40例，年龄50～88岁。

其中，男22 例，女18 例，所选病例均符合感染性休克的诊断标准。

1.2 方法
入选患者于入院后24 h内拍X线片或CT，采血查血常规、生化全项和血气分析等检查，并对全部患者入院24 h内进行APACHE Ⅱ评分。

动脉血乳酸水平检测采用GEM多功能血气机（美国），动脉血乳酸是其中一项测定指标, 正常值为1.0～1.5 mmol/L。

D-二聚体测定采用免疫散射比浊法，进行检测，正常值为0～
0.5 mg/L。

从患者入住急诊ICU 作为研究起点，患者痊愈出院或死亡作为研究终点，将患者分为存活组24例和死亡组16例，比较两组患者的血乳酸水平、D-二聚体、APACHE Ⅱ评分的差异。

1.3 统计学处理
采用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料用x±s表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
存活组与死亡组动脉血乳酸水平、D-二聚体、APACHE Ⅱ评分相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

血乳酸（LA）水平、D-二聚体（DD）与APACHE Ⅱ评分呈正相关。

具体见表1。

3 讨论
脓毒症临床上包括感染与非感染两种情况，主要临床特征是持续高代谢、高动力循环状态及全身过度炎症反应，并可导致MODS。

当组织灌注减少，组织细胞缺氧时，糖的有氧氧化过程受限，三羧酸循环受阻，而无氧酵解的产能途径被激活，乳酸被大量合成，使本来中性的糖原转变为强酸性的丙酮酸、乳酸，导致乳酸血症的形成[1]。

研究显示，血乳酸水平升高是组织灌注和氧输送不足的早期敏感生化指标，可作为评估疾病严重程度及预后的指标之一，血乳酸水平短期恢复正常者预后良好[2]。

当患者发生严重感染时，在常规血流动力学监测指标改变之前，往往已经存在组织低灌注和缺氧，血乳酸水平已升高。

脓毒症患者存在不同程度的组织灌注障碍和氧合障碍，可出现高乳酸血症。

血乳酸已经很多年被用于反映心排量，用以评估氧消耗和氧输送之间的关系，帮助评估高危患者的预后[3-4]。

Henning RJ等[5]证明休克患者乳酸浓度从2 mmol/L上升至8.0 mmol/L时其存活率从90%降至10%。

因此，血乳酸水平能准确反映机体的状态、疾病的严重程度，可作为评估预后的一项重要指标。

本资料显示，死亡组血乳酸明显大于生存组，差异有统计学意义，与国内许丽等[6]及李政霖等[7]报导相近。

DD是纤维蛋白降解产物中分子量最小片段，是交联蛋白的特征性降解产物，是直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标[8]。

本研究发现死亡组D-二聚体较存活组明显升高，与既往研究相似[9]，说明脓毒症患者的确存在凝血和纤溶紊乱的现象，炎性介质启动凝血系统，造成微血栓形成，导致D-二聚体升高，组织缺血、缺氧引起乳酸增高，酸中毒加重缺氧，最终导致多器官衰竭（MOF）。

APACHE Ⅱ评分近些年来在临床上得到了越来越多的应用，其分值与患者病死率呈正相关关系，分值越高，病情越重，病死率越高。

本资料显示死亡组APACHE Ⅱ评分明显大于存活组，APACHE Ⅱ评分可以评估感染性休克患者的预后。

APACHE Ⅱ评分需要化验参数较多，不利于迅速评估患者和基层医院的使用。

在笔者的研究中，血乳酸水平、D-二聚体和APACHE Ⅱ评分呈正相关性，故常规开展血乳酸和D-二聚体的检查，方法简单、方便，可以快速判断患者的
病情和预后，补充ICU中许多评分的不足。

[参考文献]
[1]YU SY.Critical Care Monitoring and Therapy[M]. Beijing:Beijing Medical University,Peking Union College United Press,1998:403.
[2]周成杰,陈国忠,安敏飞,等.感染性休克动脉血乳酸水平及乳酸清除率与APACHE Ⅱ评分相关性分析[J].浙江实用医学,2008,13(6):410-411.
[3]Fuloria M.Elevated plasma lactate levels:a tool for predicting outcomes or for improving care[J].Crit Care Med,2002,30(9):2166-2167.
[4]Husain FA,Martin MJ,Mullenix PS,et al.Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity[J].AmJSurg,2003,185(5):485-491.
[5]Henning RJ,Wei MN,Weiner F.Blood lactate as a prognostic indicator of survivial in patients with acute myocardial infarction[J].Circ Shock,1982, 11(3-4):141.
[6]许丽,李春盛,庞宝森，等.危重病患者可溶性血管细胞粘附分子-1及乳酸的变化[J].中国危重病急救医学,2002,14(8):499.
[7]李政霖,李元忠，郭玉梅.乳酸水平和APACHE Ⅲ对ICU危重患者预后临床评价的应用比较[J].承德医学院学报,2007,24(1):17.
[8]Gando S,Nanzaki S,Sasaki S,et al.Activation of the extrinsic coagulation pathway in patientswith severe sep sis and sep tic shock[J].Crit CareMed,1998,26:2005-2009.
[9]Querol-Ribelles JM,Tenias JM,Grau E,et al.Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patientswith community-acquired pneumonia [J]. Chest,2004,126(4):1087-1092.。