全球首部“科普版”《脂肪肝防治指南》关键词（三）

《脂肪肝防治指南》关键词（三）
范建高（上海交通大学医学院附属新华医院教授）
庄辉（北京大学医学部基础医学院院士）
黄薏（《大众医学》杂志社副主编）
权威解读：全球首部“科普版”
专家解读：由于肥胖的脂肪毒性和酒精中毒的危害并不仅仅限于肝脏，故治疗脂肪肝需要有兼顾肝脏和全身疾病的整体观。

改善代谢紊乱的药物治疗
对“一胖生百病”的脂肪肝患者而言，在长期服用控制代谢紊乱的多种药物的同时，加用保肝药物，可提高基础治疗的顺从性及安全性。

采用控制饮食、增加运动、修正不良行为等非药物治疗3～6个月后，血压、血脂、血糖等代谢指标未能达到理想范围的脂肪肝患者，需及时使用相关药物，减少糖尿病和心脑血管疾病及其并发症的发生风险。

常用药物包括：血管紧张素转化酶受体拮抗剂（降低血压）、
他汀类药物（降胆固醇）、贝特
类药物和n-3脂肪酸（降低甘油三
酯）、二甲双胍（改善胰岛素抵抗
和降血糖），以及阿司匹林（抗血
小板聚集）。

保肝抗炎药物治疗
对脂肪性肝炎和肝硬化患者
而言，改变生活方式的非药物治疗
与药物治疗同等重要，针对代谢综
合征的药物治疗与抗炎保肝药物治
疗同等重要。

抗炎保肝药物是脂肪
性肝炎患者综合治疗的重要组成部
分，是不可缺少的治疗选择，可起
到抗炎、保肝、防治肝纤维化的功
效。

抗炎保肝治疗的意义在于促进
肝组织病理学的改善和延缓肝纤维
化的进展，减少肝硬化和肝癌的发
生。

由于肝组织病理学的变化普遍
滞后于血液生化学指标的改善，故
在生化指标改善后，不能立即停用
抗炎保肝药物。

事实上，在肥胖、
嗜酒等损肝因素持续存在的情况
下，“治标”的保肝药物可能需要
长期，甚至终身使用。

抗炎保肝药物品种繁多，各种抗炎保肝药物的药理作用存在差异且各有特点和优势，应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的功能特性进行适当选择。

合理选用抗炎保肝药物，不仅可以最大限度地发挥抗炎保肝作用，还能提高基础治疗的顺从性及治疗效果。

通常，医生会根据脂肪肝的病因、分型、分期、合并症，以及药物效能和患者的经济承受能力，合理选用保肝药物。

一般地说，合并高脂血症、高血压、糖尿病者，宜用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、维生素E、双环醇；血清转氨酶明显升高，甚至影响到他汀等药物治疗者，可选用双环醇和甘草酸制剂；肝活检组织学检查提示有明显炎症、坏死，以及疑似中重度酒精性肝炎患者，宜用甘草酸制剂保肝抗炎；合并胆囊炎、胆石症、胆囊胆固醇结晶，以及肝内胆汁淤积者，可试用熊去氧胆酸、胆宁片（老年便秘者尤为适宜），S-腺苷蛋氨酸还可用于肝内胆汁淤积以及合并抑郁症状的酒精性肝炎的治疗；不能完全戒酒者，宜选择多烯磷脂酰胆碱、S -腺苷蛋氨酸、复合维生素
B；合并进展性肝纤维化甚至肝硬化者，可试用复方牛胎肝提取物、强肝胶囊、扶正化淤胶囊等。

通常选用1～2种抗炎保肝药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担。

根据不同病因及病情，用药疗程一般需要1～2年。

用药期
间，应定期随访监测，并及时调整治疗方案。

停止应用抗炎保肝药物后，仍应注意监测病情。

特别提醒：脂肪肝患者转氨酶升高，不要急着“降酶”
血清转氨酶升高往往令脂肪肝患者非常担忧，也是他们去医院就诊的最常见原因。

大部分患者要求医生用药，以便尽快将转氨酶恢复正常，部分临床医生也会用垂盆草冲剂、联苯双酯、“护肝片”等药物来治疗这些转氨酶升高的脂肪肝患者。

事实上，多数患者并不真正需要这些降酶药物治疗。

首先，这类药物虽然能迅速降低血清转氨酶水平，但其对肝脏的保护作用并不大，更不要说去除肝脏脂肪了。

也就是说，这些药物虽能“降酶”，但不能治愈脂肪肝。

若引起转氨酶升高的病因（脂肪肝）没有去除，一旦停药，转氨酶很容易反跳。

其次，这些药物虽然能迅速降酶，但有可能掩盖疾病真相，诱导一部分患者误以为病情改善，从而忽视了戒酒、饮食控制、增加运动、减肥等基础治疗的必要性。

第三，由于脂肪肝患者血清转氨酶升高的特点是“低水平、长时间、难治愈”，部分脂肪肝患者即便用了这些降酶药物，转氨酶水平可能仍“不为所动”。

要使脂肪肝患者血清转氨酶恢复正常且不反跳，最重要的措施还是去除病因，如戒酒、减肥等。

对大多数非酒精性脂肪性肝病患者而言，只要能将体重减轻10%以上，
血清转氨酶多能恢复正常。

合理应用保肝药
专家解读：脂肪肝是一种复杂的、整体性的代谢性疾病，中药治疗的整体观念与脂肪肝发病的复杂机制相吻合，可在改善脂肪肝的同时，部分改善其相关疾病。

中医药在脂肪肝的临床治疗中，具有独特的优势。

脂肪肝在祖国医学中涉及“痰症”“湿阻”“胀满”“积症”“胁痛”等病证。

总体认为，脂肪肝的发病与饮食失章，损伤脾胃；情志内伤，肝脾不调；久病失调，精血亏损等有关。

发病机制主要包括：肝失疏泄，气机不畅，肝血瘀滞；脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴；肾精亏损，阴伤气弱，痰瘀凝滞。

病理基础为痰凝、气滞、血瘀。

涉及的脏腑主要为肝（胆）、脾、肾。

证候特征为本虚（脾气虚、肝肾亏损）、标实（痰、气、血瘀结）。

中医治病讲究辨证论治，不同的脂肪肝患者有不同的类别，需
要采用不同的方药进行治疗。

方药
是根据中药的四气（寒、热、温、
凉）、五味（酸、苦、甘、辛、
咸），以及功效决定的。

因此，很
难说哪些中药对某一类型的脂肪肝
患者有益。

也就是说，对某一证型
有益的中药，在另一证型中，可能
无效，甚至适得其反。

比如，湿热
内蕴证者，常表现为胁肋胀痛、恶
心、便秘或秽而不爽、小便黄、口
干、口苦、舌红、苔黄腻、脉弦
滑，治宜疏肝利胆，清热利湿，方
用茵陈、大黄、桅子、虎杖、黄
芩、姜半夏、黄连、枳壳、泽泻、
决明子等。

而肝郁脾虚证者，常表
现为胁肋隐痛、心情抑郁不舒、乏
力、纳差、脘腹痞闷、便溏、舌淡
红、苔薄、脉弦细或沉细，治宜疏
肝健脾、化瘀消导，方用柴胡、白
芍、白术、茯苓、陈皮、党参、郁
金、山楂、薏苡仁、薄荷等。

由此
可见，证型不同，用药差异很大。

除遵循辩证论治的原则外，
服用中药尚需注意以下两点：一是
量，脂肪肝为慢性疾病，治疗宜细
水长流，尽量少用大剂量的药物，
不能急于求成；二是质，要尽量避
免使用具有毒性的中药，慎用近年
来发现的存在肝肾毒性的中药。

特别提醒：迄今为止，国内外
还没有一种疗效确切或可使各种脂
肪肝都能逆转的中药方剂。

某些广
告上介绍的所谓治疗肥胖和脂肪肝
的特效中成药是不可靠的，这些药
方均未经过严格的临床试验验证。

同时，长期大剂量服用多种中药也
会导致肝肾功能损害等药源性疾
病，“中药无毒”是一种误解。

中
药治疗应在中医或中西医结合专家
的指导下进行，切忌自行买药或私
自配制中药煎服。

专家解读：对于影像学确诊的非酒精性脂肪性肝病或不明原因性脂肪肝患者，应该常规检查并定期随访相关指标。

非酒精性肝病随访指标
每1～3个月测量体重、腰围、臀围、血压；每3～6个月检测全血细胞计数（血常规）、超敏-C 反应蛋白、肝功能、血脂、血糖和血尿酸；每半年至一年，检查上腹部B超，有条件者，可同时做肝脏瞬时弹性检测（FibroScan或FibroTouch），定量检测肝纤维化
和肝脂肪变程度。

经常规检查和诊
断性治疗仍未能明确脂肪肝或肝酶
异常的原因，以及疑似存在脂肪性
肝炎，特别是进展性肝纤维化的患
者，可考虑进行肝穿活检病理学检
查。

空腹血糖（FPG）≥5.6毫摩
每升且无糖尿病史者，应做糖耐量
试验、空腹血胰岛素和糖化红蛋白
检测，判断有无胰岛素抵抗、糖耐
量异常和糖尿病，并明确有无代谢
综合征。

另外，还需根据患者实际情
况并参照有关诊疗指南，定期筛查
结直肠癌等恶性肿瘤，并判断有无
代谢综合征和糖尿病相关心、脑、
肾、眼病变或并发症。

肾功能、尿
常规、尿微量白蛋白等检查有助于
早期发现肾脏损害；颈动脉超声有
助于了解颈动脉内中膜厚度和斑
块；常规或动态心电图，甚至运动
平板试验和冠脉CT等，可评估有无
心血管病；疑似肝硬化的患者，需
定期筛查食管胃底静脉曲张、腹水
和肝细胞癌。

已存在肝功能损害或显著代
谢紊乱者，需在医生指导下，动态
监测相关指标的变化，及时评估病
情、治疗效果及安全性，并调整治
疗方案，以便最大限度获益。

酒精性肝病随访指标
轻度酒精性肝病：去医院检
查肝功能和上腹部B超。

若肝功能
和肝脏超声检查结果基本正常，提
示患者确实已经戒酒，且原先的肝
损害与酒精滥用有关，可以不再随
访；反之，则需考虑患者并未真正
戒酒，或其肝酶学指标异常和脂肪肝还有其他因素参与，应接受进一步检查。

中度酒精性肝病：无论是否完全戒酒，都应每3～6个月检查肝功能、肝脏B超和肝脏瞬时弹性检测（FibroScan或FibroTouch），以便指导临床用药。

已经戒酒2年以上，且相关检测无阳性发现者，可以不再随访。

重度酒精性肝病：无论是否戒
酒，代偿期患者每6个月（失代偿
期患者每3个月）去医院检查肝功
能、甲胎蛋白、肝脏B超，以及肝
脏瞬时弹性检测，并通过胃镜筛查
食管胃底静脉曲张，从而指导临床
用药。

已经戒酒2年以上、肝功能正
常，且肝脏瞬时弹性检测提示肝脏
硬度不断降低者，可通过每年检查
一次肝脏超声和甲胎蛋白来筛查肝
癌。

专家解读：与肥胖相关的非酒精性脂肪性肝病是儿童和青少年最常见的慢性肝脏疾病。

随着肥胖症的全球化流行，儿童脂肪肝越来越常见。

世界各地肥胖儿童脂肪肝的患病率为23%～77%。

一般地说，10岁以上儿童非酒精性脂肪性肝病的患病率比低龄儿童高；小于3岁的
超重或肥胖儿童很少发生脂肪肝，
除非并存某些可以导致肝脂肪变的
遗传性疾病。

症状轻微：大多数患儿无症
状，常因偶然发现的肝脏酶学指标
异常而确诊。

即使部分患儿有症
状，往往也没有特异性，如疲劳、
乏力、右上腹不适、模糊的腹部疼
痛等。

多数患儿合并肥胖症，或有
近期体重和腰围增长过快史，可合
并糖耐量异常（10%）、2型糖尿
病（2%），以及一过性高脂血症
和高血压。

患儿通常有非酒精性脂
肪性肝病和糖尿病家族史。

体检常
见肝脏肿大（50%）和黑棘皮病
（30%～50%）。

非酒精性脂肪性
肝病患儿的生活质量较同龄儿童明
显下降。

血清转氨酶轻中度升高是最常见的生化改变，转氨酶水平与体重变化平行。

此外，高胰岛素血症、血清甘油三酯和谷氨酰转肽酶增高，以及低滴度抗平滑肌抗体阳性，在儿童脂肪肝患者中也较常见。

非药物治疗为主：儿童脂肪肝的治疗策略有别于成年人，主张以强化改变生活方式的非药物治疗为主，尽可能避免药物减肥、极低热量饮食减肥和手术减肥，以免影响儿童生长发育和导致更严重的肝损伤。

具体措施包括：通过健康宣教和行为干预，确保患儿能够节制饮食和加强锻炼；尽可能减少单糖、双糖，以及饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，限制含糖饮料、油炸食品、快餐的摄入，亦可请营养师评估膳食质量和每天总热量，在控制总热量摄入的前提下，低碳水化合物饮食对儿童减肥的效果可能优于低脂肪饮食。

督促患儿坚持有氧运动，从而减少与肥胖相关疾病的风险。

家庭成员的共同参与可提高减肥治
疗的依从性。

药物治疗为辅：不推荐应用
二甲双胍治疗儿童脂肪肝，除非需
要应用该药防治糖尿病。

n-3多不
饱和脂肪酸制剂和益生菌可能有助
于改善脂肪肝患儿的血脂紊乱和胃
肠道症状。

维生素E、多烯磷脂酰
胆碱等保肝抗炎药物主要用于治疗
有血清转氨酶升高，或经肝活检证
实存在脂肪性肝炎和肝纤维化的患
儿。

特别提醒：儿童脂肪肝患者进
入成年期后，常很快并发糖尿病、
动脉粥样硬化和肝硬化。

与同龄普
通人群相比，患者无肝移植生存
时间明显缩短，标化死亡风险增加
13.6倍。

此外，儿童脂肪肝患者的
病死率增高还与肥胖和代谢性并发
症有关，脂肪肝是儿童心血管疾病
的独立危险因素。

肥胖儿童中，脂肪肝发病率高。