男性不育实验诊断的现状及意义

男性不育实验诊断的现状及意义
暨南大学医学院附属深圳市人民医院（518020，深圳）刘瑜何林
世界卫生组织(WHO)对男性不育的定义是：夫妇同居一年以上，未用任何避孕措施，由于男性方面的原因造成女方不孕者。

来自WHO的统计数据表明，世界范围内,男性不育症发生率约占育龄夫妇的15%，这一结果存在明显的地区差异。

有报道显示近年来我国男性不育的发病率呈上升趋势，约占育龄夫妇的10~12%左右。

随着环境污染和性传播疾病等一系列致病因素的存在和加强，不育症发病率将继续递增。

一、男性不育症实验诊断现状
男性不育是一个较为复杂的临床综合症。

长期以来人类对男性生殖活动的研究进展缓慢，最近二十年来男性不育症病因诊断技术才真正获得突飞猛进，目前已深入至分子水平。

鉴于男性不育诊断的复杂性，为了提高诊断准确性、改善治疗效果、降低诊治费用，WHO于1978年成立了不育诊断与治疗专题组，制定不育（孕）夫妇检查的标准程序。

先后有25个国家、33个中心参加了研究。

通过对9000多对夫妇的诊治体会，于1993年总结出版了《不育夫妇标准检查与诊断手册》。

2000年又出版了《WHO不育男性检查诊断和处理标准手册》，进一步阐述和规范了男科临床、辅助生殖与实验诊断在男性不育诊断、治疗中的关系与作用。

在不孕不育病因诊断过程中，实验室检查是必要的组成部分，虽然体外受精与配子移植治疗不育已广为应用，但是这些方法都离不开实验室技术。

WHO于1980年出版了《人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验室检验手册》，至1999年共出版了四版。

该手册引入了可用于男科实验诊断的最新研究成果，并对各项检测指标方法学进行了规范。

男性不育症结束了过去长期停留在病史、体检和精液常规检查等较低水平的诊断方式，随着精液计算机辅助分析、精子功能检测、精液免疫生化检验、细胞遗传学检查及分子生物学等诊断技术的完善和新技术的问世，男性不育症病因、发病机理得以更全面更深入地认识。

上述诊断技术中尤以精液免疫生化检验发展得最快最成熟，具有十分重要的诊断价值。

二、男性不育实验诊断存在的问题
男性不育实验诊断作为一门专科技术已存在很长一段时间了，但在其应用过程中尚存在诸多不足，主要表现在以下几方面：
(1) 男性不育实验诊断缺乏系统化研究。

尽管WHO制定实施了一系列专业技术指导手册，很大程度上改善了男性不育症诊断的准确性与冶疗效果，但这些标准化手册所描述的绝大多数是宏观、原则性的指导条文，要么是从单纯的临床角度，要么是从单纯的实验学角度进行分类探讨。

迄今为止WHO未能提供详尽、系统的实验与临床相结合的标准化指南手册，即怎样对不育男性正确、有序地实施实验诊断。

造成此种现状最根本的原因是：一方面男性不育症病因复杂，多种致病因素可交叉存在；另一方面是多种因素可干扰精液分析，致使检测结果出现偏差。

尤其是对临床病人进行单指标或非系统性多指标联合实验分析时，容易出现检测结果重复性差的现象，有时甚至得出完全错误的结论。

这也是国内外学者感到最棘手的问题。

但从理论上讲，WHO推荐的用于男性不育实验诊断的每个单一评价指标，均凝聚了国际上众多专家学者的集体智慧，是经过反复论证过的可靠方法学指标。

正是由于这种矛盾长期得不到圆满解决，从而极大地阻碍了实
验诊断在不育症领域的广泛应用。

这种矛盾除了与部分不育症病因机理尚未完全认识以外，更主要的是缺乏严谨合理的实验诊断流程，难以实现对实验检测数据的科学分析（此方面内容展开讨论待续）。

(2)男性不育实验诊断在国内尚未得到高度重视和普及。

目前我国开设男性不育专科实验室的医疗单位很少，与男子不育相关的实验室检查大多数仍局限于精液常规分析、血清抗精子抗体等传统项目。

国内也有少数单位建立了男性不育专科实验室，但总的说来，其中绝大多数单位在检测项目设立方面缺乏系统性，实验诊断功效因此受到很大影响。

这一方面与试剂盒来源受限有关，另一方面是缺乏男性不育实验诊断方面的专门知识和专科人才。

而后者则成为当前最主要的技术障碍。

(3)我国男性不育实验诊断“标准化”意识不强。

总体而言，我国现阶段用于男性不育症临床和研究的实验检测方法不够规范，同一检测项目在不同医疗单位可能出现多种不同检测方法，检测结果得不到广泛认可。

从实验学的角度出发，一个可靠的检测方法是保证某项目检测结果准确性的最基本要素。

只有在此基础上进行的临床研究才具可信性，才能达到不同医疗单位间诊断结果的有效比对、实现与国际同类研究接轨和数据共享的目的。

同一检测项目不同方法学其正常参考值范围不同，其诊断功效也有差异。

大力推行男性不育症实验标准化检测是当务之急。

所谓“标准化”包括检测项目方法学标准化和实验室建设标准化两方面的内容。

检测项目标准化可严格参照《WHO人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验室检验手册》最新版本技术规范，对于暂未被WHO列入推荐范围的研究项目，则可参照国际上大多数学者认可的方法学。

而实验室标准化建设则需要相关行政部门进行规范化统一管理。

(4)部分不育实验诊断指标尚待建立符合中国人群的正常参考值
WHO推荐的各项不育检测指标正常参考值是基于国外多中心正常男性人群研究后的结果，并非是受孕所需的最低值。

由于男性精液参考范围存在某些概念性困难，加上女性生育力等因素的存在，使精液质量与生育的关系变得很复杂，因此WHO很难制定符合全球范围使用的参考标准。

在建立符合WHO标准化实验检测方法前提下，组织多中心联合调查研究，建立符合中国男性生理特点的各项指标正常参考值，是对我国男子生殖医学展开进一步深入研究的工作基础。

部分生育指标参考值的获取可能会比较困难，甚至需要结合来自辅助生殖技术方面的研究。

(5)我国男性不育实验室缺乏管理和监督。

男性不育实验室的管理工作包括实验室质量控制和实验室认证。

男性不育实验诊断是一项有别于一般实验诊断的专门技术。

实验可变因素多，操作技术要求高，活体、微量化检测是其自身特点。

临床上经常出现同一份精液标本不同实验室间检测结果差异较大的现象。

加强质量控制工作是每个实验室必须遵守的技术规范，是保障检测结果可靠性的必由之路。

要完成好这项工作不仅需要各专科实验室切实做好室内质量控制工作，同时也需要上级主管部门进行室间质量评价监督。

室内质控是对本实验室检测结果重复性的评价，而室间质评则是对各实验室检测结果准确性的考量。

目前我国很多其他类型的临床实验室均建立了国家级的专门质量管理中心，负责定期放发室间质评考评标本并对考评结果进行综合评价。

目前国外已有专门机构进行男科实验室的质量评价工作，我国至今尚无类似的涉及男科实验室领域的国家专门质量管理部门。

对实验室进行认证，是规范实验室建设、推行标准化管理、全面提高实验室工作质量的有力举措。

三、男性不育实验诊断的意义
尽管男性不育实验诊断尚存在许多技术和管理问题，但该学科本身所具有的价值勿庸置
疑。

它与男科学、辅助生殖甚至计划生育工作有着紧密的联系，其意义表现在：（1）寻找不育病因，确定合理的治疗处理方案。

如何正确寻找不育病因，尤其是在“无创”条件下实现对不育症病因的准确诊断，是一项复杂艰苦的工作。

男性不育实验诊断技术则为此提供了一把开启不育诊断之门的钥匙。

实践证明，如果应用得当，男性不育实验诊断技术可以在不育病因分析中发挥十分重要的作用，为不育症的诊断、治疗及愈后监测提供有力支持。

（2）它是循征男科学发展的需要。

“循证医学”即指临床诊断必须以有对照组的临床研究和统计为基础，而不是单纯依赖于个人直觉、经验或传统方法。

任何治疗或诊断方法都必须经过适当的对照研究才能应用于临床。

循证男子生殖医学的一个重要组成部分，是制定标准化的诊断方法，即一个实验室的结果与其他实验室的结果之间具有可比性。

（3）为辅助生殖提供技术评估。

人类发明了辅助生殖技术（ART），但每种技术都有其自身的适用范围，辅助生殖带来的负面效应也是客观存在的。

主要表现在生殖技术的安全性方面。

辅助生殖同样也离不开实验诊断予以的技术支持。

其作用主要表现在以下两方面：一是为辅助生殖助孕方式的选择提供理论依据。

目前国内外广泛使用的辅助生殖方式有三种：普通人工授精（IUI）、经典体外授精和胚胎移植（IVF-ET）及卵浆单精子显微注射（ICSI）。

三种辅助生殖技术各有不同的适用范围，其不安全隐患也依次递增，如何最大限度地满足受孕并尽量减低不安全因素是ART所追求的目标。

实验诊断可对精子穿卵功能进行评价，根据个体具体情况选择最佳辅助生殖受孕方式。

另一方面，一定程度上为精卵获取提供数据评估。

梗阻性无精子症病人，附睾穿刺获得的精子较睾丸更为成熟，创伤性小，受孕后安全性更好，因此无精子症病人是否存在梗阻以及梗阻部位的确认对于穿刺取精是十分重要的。

以往常规的做法是进行睾丸活检或输精管道造影等创伤性检查，效果也不一定很好。

实验诊断可以在这方面发挥其无创伤、准确性好的诊断优点，大大有利于这类病人的诊断和治疗。

近年来国内外利用血清抑制素B在睾丸生精功能评价、非梗阻性无精子症睾丸穿刺取精预判、女性卵巢贮备功能评价等方面已取得良好的效果。

关键词：男性不育；实验诊断
主要参考文献
1. World health organization. WHO laboratory manual for the examination of human
semen and sperm-cervical mucus interaction. Cambridge university press, 1999
2. Patrick J. Rowe, Frank haire, Timothy B. Hargreave, et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge university press, 2000
3. Rajasingam S. Jeyendran. Interpretation of semem analysis results:A practical guilde. Cambridge university press, 2000
4. David Mortimer. Practical laboratory andrology. Oxford university press,1994。