护理病历2带状疱疹

护理病历及护理计划
一、一般资料
病区：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：
籍贯：民族：宗教信仰：
婚姻状况：文化程度入院方式：
家庭住址：
入院日期：收集资料时间：
病史陈述者：
医疗诊断：1. 带状疱疹性神经痛
2. 脂肪肝
3. 主动脉硬化
二、身体健康状况
（一）入院主要原因及发病经过
入院主要原因：左侧枕部、肩背部疼痛6天，水泡3天。

发病经过：患者约10天前有感冒，当时未服药，6天前开始出现左侧头后枕部及肩背部烧灼及闪电样刺痛感，当时未就诊，3天前开始出现左侧肩背部及前胸部的水泡，簇状出现，部分破溃，就诊于我院门诊，考虑带状疱疹，予抗病毒等治疗，患者仍有明显疼痛，影响生活和休息，遂就诊于东升医院，予尼美舒利治疗后患者疼痛稍缓解，今为进一步诊治收住院。

起病以来，患者无明显发热、寒战，无头晕、恶心、呕吐，进食胃纳好，二便正常。

（二）既往健康状况
1. 既往病史
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

2. 个人史
生于江苏常州，于江苏常州长大，在广州工作，高中文化程度，退休。

否认毒物放射性物质接触史，否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。

3. 家族史
否认家族中有类似病患者，否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病史、高血压病史及糖尿病史。

否认两系三代家族性遗传病史。

4. 月经生育史（女性病人）
已婚已育，生有2个子女，子女及配偶均体健。

初潮14岁，3～5天，50岁绝经
28～30天
5. 过敏史
否认食物、药物过敏史。

6. 个人嗜好
无。

三、生活状况及自理程度
1. 饮食状态
普食，食欲一般，无吞咽困难，正常经口进食。

2. 睡眠情况
入睡困难。

3. 排泄型态
大便：能控制，2天一次，排淡黄色成形软便，无粘液血便。

小便：一天5次，淡黄色清亮小便，每次约300ml，无排尿困难，无尿失禁和尿潴留。

4. 自理能力
生活完全自理，Barthel指数评分为100分。

四、社会心理状态
1. 心理状况
患者因疼痛影响睡眠和日常活动，从而表现出一定的焦虑情绪，SAS评分为轻度焦虑状态。

2. 家庭成员的态度
家庭成员能够积极配合医护人员的治疗，对患者的照顾也比较细心，能及时满足患者提出的合理要求，并在患者疼痛时进行安抚和鼓励。

3. 健康感知
患者及其照顾者（老伴）均为老年人，对带状疱疹的相关知识了解较少，不能很好的对患者的疼痛和水疱进行护理，主要是通过住院期间医护人员的健康宣教来了解该疾病的治疗、预防和护理知识。

五、体格检查
1. T：36.9℃P：85次/分R：14次/分
BP：150/80mmHg 身高：160cm 体重：52Kg
2. 神经系统
患者意识清醒，时间定向力正常，人物定向力正常，地点定向力正常，计算力正常，远记忆力正常，近记忆力正常，判断力正常，理解力正常，语调与语态清晰，未引出幻觉，未引出妄想，无失认，无失语，无失用。

3. 皮肤粘膜
患者左侧肩背部及前胸部见多处簇状分布的水泡，部分破溃，部分泡液浑浊，皮肤基底部发红，无肝掌、蜘蛛痣，无胸前毛细血管扩张，全身皮肤无瘀点、瘀斑，无出血点。

口腔黏膜光滑，无斑疹、出血及溃疡，未见Koplik斑，腮腺导管无脓性分泌物。

4. 颈部
患者颈部外形对称，颈软。

颈动脉无异常搏动及杂音。

颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

气管位置居中，双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

5. 胸部
患者胸部外形对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉显露，胸壁无压痛、水肿，胸骨无压痛，无三凹征。

肋间隙无变宽或变窄，双侧乳房对称，呼吸频率14次/分，双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

6. 心脏
患者心前区无异常搏动、隆起或凹陷，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨
中线内0.5cm处，范围及强度正常。

无震颤，无心包摩擦感，心界无扩大。

心率50次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。

7. 腹部
患者腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝肋下未及触胆囊，胆囊区无压痛，Murphy’s征阴性。

肾触诊未及。

腹部呈鼓音，肝区无叩痛，腹部未闻及移动性浊音，双肾区无叩痛。

肠鸣音正常，3次/分。

8. 四肢活动情况
患者四肢关节未见异常，活动无受限；双下肢无水肿，四肢肌力均为5级。

9. 脊柱情况
患者脊柱无畸形，未见异常。

10. 其他
无。

六、辅助检查
生化全套：糖7.05mmol/L，总胆固醇6.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.81 mmol/L，载脂蛋白B100 1.28 mmol/L。

肿瘤三项正常；糖化血红蛋白5.7%，OGTT检查正常；心电图未见异常。

胸部正侧位片：1. 右中肺野高密度影，考虑钙化灶；2. 主动脉硬化
彩超肝胆脾胰：脂肪肝声像，肝无明显增大，右肝小囊肿；餐后胆囊未见
结石声像；肝内胆管未见扩张。

七、目前主要治疗和护理
主要治疗：入院后予以阿昔洛韦抗病毒，炉甘石硫洗剂外用，普瑞巴林治疗神经痛，曲马多临时止痛，弥可保营养神经等治疗治疗。

护理重点：主要是皮肤的护理以及疼痛的护理。

给予水疱破损处皮肤进行3%硼酸溶液湿敷，较大的水疱采用无菌注射器抽干水疱，防止其他小水水疱破溃；另外遵医嘱给予止痛药和分散患者的注意力，观察患者疼痛的改善情况。

八、病史总结
患者为老年女性，起病急。

缘患者于10天前有感冒，当时未服药，6天前开始出现左侧头后枕部及肩背部烧灼及闪电样刺痛感，当时未就诊，3天前开始出现左侧肩背部及前胸部的水泡，簇状出现，部分破溃，就诊我院门诊，考虑带状疱疹，予抗病毒治疗，今患者仍有疼痛，影响生活和休息，为求进一步诊治入院。

患病以来，患者无明显发热、寒战，无头晕、恶心、呕吐，进食胃纳一般，二便正常。

查体生命体征平稳，意识清楚，对答切题，安静面容。

全身浅表淋巴结未及。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接和间接对光反射存在。

结膜无苍白，无充血、水肿。

心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，可闻及早搏。

双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩檫感，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

神经系统检查未见明显异常体征。

患者入院后予以完善腰穿压力正常，常规生化正常，三大常规正常，胸部正侧位片示主动脉硬化，彩超肝胆脾胰示脂肪肝声像，其余未见明显异常。

九、护理计划
护理问题1. 疼痛与水痘—带状疱疹病毒侵犯神经节有关
护理目标：患者疼痛减轻，不影响日常生活和工作。

护理措施：①遵医嘱予止痛药和营养神经药物，局部用炉甘石洗剂，减轻患者的痛苦；
②协助患者采取保护性体位，避免压迫患处，以减轻疼痛；
③指导患者穿宽松棉质衣裤，防止衣服过小摩擦患处增加疼痛，气温高时可暴露患处，避免衣物摩擦；
④心理护理，指导患者采用放松技巧，如听音乐等，分散注意力；
⑤指导患者进食营养丰富易消化的清淡饮食，避免辛辣刺激性食物。

结果评价：患者诉疼痛较前减轻，不影响睡眠和日常活动。

护理问题2.皮肤完整性受损与疱疹破溃有关
护理目标：保持患者皮肤清洁干燥，水疱痂皮正常脱落。

护理措施：①皮肤破溃处予3%硼酸溶液湿敷，减少创面渗出，避免细菌感染；
②尽量保持水疱的完整性，水疱过大者，使用无菌注射器抽取液体，避免弄
破水疱，引起感染；
③保持床单位平整，避免摩擦使水疱破溃。

结果评价：患者皮疹干结，无渗液，无化脓。

护理问题3.潜在并发症：感染与患者免疫力下降和疱疹破溃有关
护理目标：患者住院期间不发生感染。

护理措施：①保持病房环境干净整洁，定时开窗通风，温度、湿度适宜；
②疱疹破溃处应及时换药，避免创面发生感染；
③加强营养，提高患者的抵抗力；
④遵医嘱按时使用抗生素以防止感染的发生。

十、病情记录
能反映病人出现的主要护理问题/诊断，经采取有关措施后的过程结果评价。

1. 患者诉疼痛，遵医嘱予曲马多口服，半小时后患者诉疼痛减轻。

2. 患者水疱破溃，予炉甘石洗剂外用，破损处渗液减少，皮损逐渐结痂。

十一、出院小结及健康指导
出院小结：经治疗后，患者皮疹干结，无渗液，无化脓，疼痛基本缓解，查
体无特殊。

健康指导：1. 清淡饮食，控制血脂，适当运动，定期复查血脂；
2. 向患者和家属介绍疾病护理和预防知识，指导患者加强自我护理；
3. 指导患者保持规律的作息，避免过度紧张，保证足够的睡眠和稳定的情绪；
4. 指导患者进行适当的体育锻炼，以增强体质，提高机体免疫力和抗病毒
能力。