公共卫生事件疫情防控“一人一账号”健康档案登记表

公共卫生事件疫情防控“一人一账号”健康
档案登记表
该登记表旨在统计和管理公共卫生事件期间人员的健康档案信息，以便进行疫情防控工作。

每个人应填写并提交一份个人登记表。

个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 身份证号码：
- 手机号码：
- 地址：
健康状况
请如实回答以下健康问题：
1. 是否有发热症状？是/否
2. 是否咳嗽或有呼吸困难？是/否
3. 是否感到乏力或全身不适？是/否
4. 是否出现喉咙痛、流涕或打喷嚏？是/否
5. 近14天是否有乘坐公共交通工具的经历？是/否
6. 近14天是否接触过确诊或疑似病例？是/否
健康历史
请填写以下健康历史信息：
- 近3个月内是否有过其他传染病的发作？是/否
- 近3个月内是否有过手术或住院治疗？是/否
最后确认
我确认所填写的信息是真实有效的，并同意将此信息用于疫情防控工作。

- 签字：
- 日期：
请将填写完整的登记表提交给相关部门或负责人。

谢谢您的配合！
注意事项：
1. 本登记表中的个人信息和健康信息仅用于疫情防控工作，严
格保密。

2. 请如实填写和报告个人健康状况，不得隐瞒或提供虚假信息。

3. 提交登记表后，请注意保持个人卫生，勤洗手，佩戴口罩，
尽量避免前往人员密集场所。