心律失常病例讨论
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心律失常病例讨论
浙江省中医院心内科
心律失常处理的原则
• 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？
• 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合
• 索他洛尔： ——非首选药物 ——可用于持续单形室速 ——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 ——Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限 制
室性心律失常的治疗
多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速
• Lidocaine, however, has no proven short-term or long-term efficacy in cardiac arrest.
• Lidocaine should be considered an alternative treatment to amiodarone (Class Indeterminate).
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
急诊处理原则
• 原发疾病和诱因的治疗
• 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常 严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首 要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的 病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止。
• 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立 刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态 恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑。
长期处理原则
• 原发疾病和诱因的治疗 • 重点从长期预后的角度处理：根据循证
医学的证据预防各种事件的发生，包括 恶性心律失常事件 • 有所为有所不为
病例1
患者男性，65岁。2019年因胸痛诊为急性广泛前 壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗 成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚 可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然 心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。
病例1
立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉 胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然 两眼上翻，意识不清，听诊心音消失， 心电监测为室颤。立即进行心肺复苏， 同时准备除颤器。给予除颤（单向波） 360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾 上腺素1mg静注，气管插管，然后再次 360J除颤仍未成功。
问题4
下一步的抢救措施首先考虑什么？
查体：发现脉率155次/分，律齐
立即吸氧，行心电监测
问题2
对这位患者的下一步处理首先要做的是什 么？
A. 12导联心电图鉴别是哪一种心律失常 B. 立即电转复 C. 评价血流动力学是否稳定 D. 建立静脉通道
心律失常处理程序
（2019年心肺复苏指南）
患者就诊时 的心电图
问题3
所显示的心电图是哪一种心律失常？
• Few drugs used in the treatment of cardiac arrest are supported by strong evidence.
• After beginning CPR and attempting defibrillation, rescuers can establish intravenous (IV) access, consider drug therapy, and insert an advanced airway.
抗心律失常药物的应用
• 建议使用胺碘酮（IIa) ——首剂150mg，10分钟 ——需要时可以重复 ——每日最大2.2g
• 普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选
静脉胺碘酮的剂量与用法
血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用
• 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg
• 第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭 转性室速）
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
处理步骤
• 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室 上速处理，可用腺苷
• 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考 虑同步电复律
• 也可用抗心律失常药
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
静脉胺碘酮的疗效
结果：
第一个24小时用药剂量 静 脉 用 量 1586.5± 316.8（ 700～ 2990）
口服用量 总量
713± 208（ 600～ 1200） 2205± 368.4（ 1410～ 3810）
静脉用药时间4.5± 2.6(1～ 11)天
静脉胺碘酮的疗效
疗效：
时间 24h 内 48h 内 72h 内 96h 内 168h 内 240h 内
2019年AHA心肺复苏指南中关于 利多卡因的意见
• In summary, lidocaine is an alternative antiarrhythmic of long standing and widespread familiarity with fewer immediate side effects than may be encountered with other antiarrhythmics.
如何判定疗效？
胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应 以终止效果判断疗效
胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能 较慢，可能需要数小时至数天
早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足 基础病及交感激活的因素
静脉胺碘酮的疗效
2019年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF 患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、 心肌病13例、先心病1例。左室射血分数 38.0±8.7%（23～48%） 用药方法与以前报道一致
2019年AHA心肺复苏指南中 抗心律失常药物使用方法的变化
• The drug should be administered during CPR and as soon as possible after the rhythm is checked.
• It can be administered before or after shock delivery, in a CPR–RHYTHM CHECK–CPR (while drug administered and defibrillator charged)–SHOCK sequence (repeated as needed).
——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂 ——临时起搏 ——异丙肾上腺素
室性心律失常的治疗
多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速
——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多 卡因（Ⅱb）等 ——注意观察病情变化，当血流动力学 不稳定时及时考虑电转复
疗效 55.3%（31/56 例） 69.6%（39/56 例） 75.0%（42/56 例） 80.3% (45/56 例) 84.0% (47/56 例) 85.7% (48/56 例)
胺碘酮的应用
用药注意： 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期测定电解质 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计
2019年AHA心肺复苏指南中
对药物应用的定位
Access for Medications: Correct Priorities
• During cardiac arrest, basic CPR and early defibrillation are of primary importance, and drug administration is of secondary importance.
A. 持续室性心动过速 B. 室上性心动过速伴差异性传导 C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速 D. 心房扑动伴2：1下传，LBBB
患者就诊时 的心电图
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
诊断步骤
• 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律
• 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速
• This sequence differs from the one recommended in 2000: it is designed to minimize interruptions in chest compressions.
• The 2000 recommendations resulted in too many interruptions in chest compressions.
病例1
经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽 然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的 室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。
问题5
下一步如何处理？
A. 继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用 B. 停用胺碘酮，改换利多卡因 C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因 D. 在胺碘酮的基础上加用β－阻滞剂
胺碘酮的应用
• 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量，24小时内可 重复6-8次
• 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常 的发作情况和患者的其他情况进行调节
• 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
抗心律失常药物的应用
• 普鲁卡因胺： ——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一
室性心律失常的治疗
AMI合并室早、短阵室速
• 在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认 为是VF先兆
• 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增 加持续VT、VF
• 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗
2019年ACC/AHA急性心肌梗死指南
持续室速
2019年ACC/AHA急性心肌梗死指南
持续室速
2019年ACC/AHA急性心肌梗死指南
室颤和无脉搏的室速
胺碘酮在心肺复苏中应用证据
• ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停 患者入院存活率优于安慰剂
• ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤 停患者入院存活率优于利多卡因
• 另一项研究（Somberg JC等）证实治疗 电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利 多卡因
用量和累计总量（每日合计用量之和）
胺碘酮的应用用ຫໍສະໝຸດ 记录表日期 2/11静脉 剂量
1560
口服 剂量
400
合计 1960
累计 剂量
1960
心率 72
血压 QTc 110/60 0.42
3/11 980
600
1580 3540 68
102/58 0.44
备注 VT4阵
胺碘酮静脉与口服转换
• 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替 方法
• 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始 剂量越小
• 静脉用药一般3-4天 • 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 • 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的
使用时间
抗心律失常联合用药
• 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 • 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不
主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避 免不良的药物相互作用和促心律失常作用 • 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般 是电转复 • 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联 合用药
A.继续除颤 B.利多卡因100mg静注 C.肾上腺素5mg静注 D.胺碘酮300mg静注 E.碳酸氢钠250ml快速静滴
室颤/无脉搏的室速
CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽 量减少对CPR的干扰
不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗 程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）
抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂
浙江省中医院心内科
心律失常处理的原则
• 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？
• 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合
• 索他洛尔： ——非首选药物 ——可用于持续单形室速 ——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 ——Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限 制
室性心律失常的治疗
多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速
• Lidocaine, however, has no proven short-term or long-term efficacy in cardiac arrest.
• Lidocaine should be considered an alternative treatment to amiodarone (Class Indeterminate).
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
急诊处理原则
• 原发疾病和诱因的治疗
• 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常 严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首 要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的 病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止。
• 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立 刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态 恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑。
长期处理原则
• 原发疾病和诱因的治疗 • 重点从长期预后的角度处理：根据循证
医学的证据预防各种事件的发生，包括 恶性心律失常事件 • 有所为有所不为
病例1
患者男性，65岁。2019年因胸痛诊为急性广泛前 壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗 成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚 可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然 心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。
病例1
立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉 胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然 两眼上翻，意识不清，听诊心音消失， 心电监测为室颤。立即进行心肺复苏， 同时准备除颤器。给予除颤（单向波） 360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾 上腺素1mg静注，气管插管，然后再次 360J除颤仍未成功。
问题4
下一步的抢救措施首先考虑什么？
查体：发现脉率155次/分，律齐
立即吸氧，行心电监测
问题2
对这位患者的下一步处理首先要做的是什 么？
A. 12导联心电图鉴别是哪一种心律失常 B. 立即电转复 C. 评价血流动力学是否稳定 D. 建立静脉通道
心律失常处理程序
（2019年心肺复苏指南）
患者就诊时 的心电图
问题3
所显示的心电图是哪一种心律失常？
• Few drugs used in the treatment of cardiac arrest are supported by strong evidence.
• After beginning CPR and attempting defibrillation, rescuers can establish intravenous (IV) access, consider drug therapy, and insert an advanced airway.
抗心律失常药物的应用
• 建议使用胺碘酮（IIa) ——首剂150mg，10分钟 ——需要时可以重复 ——每日最大2.2g
• 普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选
静脉胺碘酮的剂量与用法
血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用
• 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg
• 第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭 转性室速）
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
处理步骤
• 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室 上速处理，可用腺苷
• 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考 虑同步电复律
• 也可用抗心律失常药
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
静脉胺碘酮的疗效
结果：
第一个24小时用药剂量 静 脉 用 量 1586.5± 316.8（ 700～ 2990）
口服用量 总量
713± 208（ 600～ 1200） 2205± 368.4（ 1410～ 3810）
静脉用药时间4.5± 2.6(1～ 11)天
静脉胺碘酮的疗效
疗效：
时间 24h 内 48h 内 72h 内 96h 内 168h 内 240h 内
2019年AHA心肺复苏指南中关于 利多卡因的意见
• In summary, lidocaine is an alternative antiarrhythmic of long standing and widespread familiarity with fewer immediate side effects than may be encountered with other antiarrhythmics.
如何判定疗效？
胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应 以终止效果判断疗效
胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能 较慢，可能需要数小时至数天
早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足 基础病及交感激活的因素
静脉胺碘酮的疗效
2019年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF 患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、 心肌病13例、先心病1例。左室射血分数 38.0±8.7%（23～48%） 用药方法与以前报道一致
2019年AHA心肺复苏指南中 抗心律失常药物使用方法的变化
• The drug should be administered during CPR and as soon as possible after the rhythm is checked.
• It can be administered before or after shock delivery, in a CPR–RHYTHM CHECK–CPR (while drug administered and defibrillator charged)–SHOCK sequence (repeated as needed).
——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂 ——临时起搏 ——异丙肾上腺素
室性心律失常的治疗
多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速
——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多 卡因（Ⅱb）等 ——注意观察病情变化，当血流动力学 不稳定时及时考虑电转复
疗效 55.3%（31/56 例） 69.6%（39/56 例） 75.0%（42/56 例） 80.3% (45/56 例) 84.0% (47/56 例) 85.7% (48/56 例)
胺碘酮的应用
用药注意： 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期测定电解质 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计
2019年AHA心肺复苏指南中
对药物应用的定位
Access for Medications: Correct Priorities
• During cardiac arrest, basic CPR and early defibrillation are of primary importance, and drug administration is of secondary importance.
A. 持续室性心动过速 B. 室上性心动过速伴差异性传导 C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速 D. 心房扑动伴2：1下传，LBBB
患者就诊时 的心电图
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
诊断步骤
• 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律
• 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速
• This sequence differs from the one recommended in 2000: it is designed to minimize interruptions in chest compressions.
• The 2000 recommendations resulted in too many interruptions in chest compressions.
病例1
经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽 然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的 室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。
问题5
下一步如何处理？
A. 继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用 B. 停用胺碘酮，改换利多卡因 C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因 D. 在胺碘酮的基础上加用β－阻滞剂
胺碘酮的应用
• 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量，24小时内可 重复6-8次
• 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常 的发作情况和患者的其他情况进行调节
• 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
抗心律失常药物的应用
• 普鲁卡因胺： ——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一
室性心律失常的治疗
AMI合并室早、短阵室速
• 在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认 为是VF先兆
• 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增 加持续VT、VF
• 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗
2019年ACC/AHA急性心肌梗死指南
持续室速
2019年ACC/AHA急性心肌梗死指南
持续室速
2019年ACC/AHA急性心肌梗死指南
室颤和无脉搏的室速
胺碘酮在心肺复苏中应用证据
• ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停 患者入院存活率优于安慰剂
• ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤 停患者入院存活率优于利多卡因
• 另一项研究（Somberg JC等）证实治疗 电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利 多卡因
用量和累计总量（每日合计用量之和）
胺碘酮的应用用ຫໍສະໝຸດ 记录表日期 2/11静脉 剂量
1560
口服 剂量
400
合计 1960
累计 剂量
1960
心率 72
血压 QTc 110/60 0.42
3/11 980
600
1580 3540 68
102/58 0.44
备注 VT4阵
胺碘酮静脉与口服转换
• 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替 方法
• 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始 剂量越小
• 静脉用药一般3-4天 • 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 • 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的
使用时间
抗心律失常联合用药
• 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 • 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不
主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避 免不良的药物相互作用和促心律失常作用 • 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般 是电转复 • 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联 合用药
A.继续除颤 B.利多卡因100mg静注 C.肾上腺素5mg静注 D.胺碘酮300mg静注 E.碳酸氢钠250ml快速静滴
室颤/无脉搏的室速
CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽 量减少对CPR的干扰
不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗 程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）
抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂