周小鸽讲淋巴瘤2

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发表于2009-2-16 18:36 |只看该作者
（第二讲图50-71）
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我们接着上一次介绍淋巴瘤，今天我们从第50张图开始,五、B细胞淋巴瘤各论。

上次我们介绍了B细胞的一些分化和相关对应的淋巴瘤，这是理解这十几个B细胞淋巴瘤的基础，下边我们利用大概一个多小时的时间把B细胞淋巴瘤做一个介绍，这里有十几个淋巴瘤不可能全部都介绍完，我们讲到多少算多少，如果还需要时间的话，以后我们再找时间讲。

因为这是一个系列的讲座，先把B细胞、T细胞、霍奇金、还有一些良性和恶性的一些鉴别，那些可能更引人入胜了,因为时间有限，我们只能讲一个小时左右，今天我们就讲几个病算几个病。

好，下面我们看第51张图。

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这个图是我们一个研究生当时做的，对我们2000年以前20来年的病例做了一个总结，收集了333个B细胞的淋巴瘤，我们可以看得出来，这些淋巴瘤里面那些是多的，那些是少的，那些是我们自己常见的，那些是一些少见的，我们可以看一看，虽然这里面有十几个淋巴瘤，我们可以看最多的一个是弥漫大B细胞淋巴瘤，它占了43.5％，第二多的是一个粘膜相关的边缘带B细胞淋巴瘤，第三个是滤泡性淋巴瘤，平常，在西方国家，滤泡性淋巴瘤可能是占第二位，但在我们国家由于粘膜相关淋巴瘤它涉及的面积比较大，在人体了里面涉及的部位比较多，在我们自己的资料里面它是占了第二位，第四位是浆细胞和浆细胞相关的这些肿瘤，第五位是套细胞淋巴瘤，虽然我们在这里面看到有十几个淋巴瘤感觉可能很多，一下掌握不了这么多，但是我们建议你可以先把前面几个常见的淋巴瘤你先去了解清楚，掌握住，去看书，把那些不常见的，然后你遇到以后你再去看书就行了，不急于马上掌握这么多，那么你可以先看前边四个，加起来的话就有80％多了，那么绝大多数B细胞的淋巴瘤都集中在前边这四个里面，但有的时候，套细胞淋巴瘤也可以见到一些，但主要的是在前边四个里面，你如果先把前面四个先掌握住那就掌握了绝大多数B细胞的淋巴瘤了，下边我们进入第52张图。

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进入第一个淋巴瘤，一个最常见的淋巴瘤——弥漫性大B细胞淋巴瘤，也叫做弥漫大B细胞淋巴瘤。

从病理诊断上来说，只要一看这个名字就可以诊断了，只要看到这个病变是弥漫性的、是大细胞、表达B细胞抗原的，它就是一个弥漫大B细胞淋巴瘤，要诊断这个淋巴瘤，按这个名字就可以做出诊断。

实际上是很简单的一件事情。

涉及到大细胞了，弥漫、结节样大家好理解，但这个细胞到底有多大才叫大细胞？在WHO分类中有一个定义：就是说是小淋巴细胞（指B1细胞、B2细胞这种最小的淋巴细胞）的细胞核2倍以上的这种肿瘤性的细胞核，就叫做大细胞。

或者用另外一个尺度来衡量，就是以我们平常见到的组织细胞核的大小来进行对比，如果是这种组织细胞核大小以上的细胞，我们都把它叫做大细胞。

这种大细胞往往是一些母细胞，所以说你可以经常见到核仁，这是它的一些特点。

如果见到了这些大的细胞、弥漫分布的、又表达B细胞抗原的，就是弥漫大B细胞淋巴瘤了。

弥漫性大B细胞淋巴瘤，在2001年的时候，世界卫生组织分类把它作为一个独立的疾病。

但很快就认识到这实际上是一个垃圾桶，它只是以细胞大小来定义一个淋巴瘤的，实际上不是太客观的。

其实很多年以前的淋巴瘤分类往往是从形态上来进行分类的，它就是根据大细胞、小细胞分类。

最后都认为这并不科学，只是从形态单方面来定义的话，就少掉了免疫它的表型、少掉了遗传学上的东西，少掉了临床上的东西。

很多年来这些分类不太让世人广泛接受就是这个原因。

又是用大细胞来衡量，这里边本身就包含了一些问题，所以很快就认识到了大细胞里面不是一个独立的疾病，实际上可能至少包括2个以上的疾病。

我们现在诊断往往还是先把它诊断成大B细胞淋巴瘤，因为2001年的分类是这样定义的，就是说从它的细胞类型上来说，虽然都是大细胞，它的细胞类型实际上包括了很多种细胞类型。

比如说细胞看起来象中心母细胞，有些中心母细胞是分叶样的中心母细胞，特别在生发中心里看这些细胞可以看到分叶核的中心母细胞。

在以前Kiel分类中中心母细胞其中包括了4种，其中有一种就是叫做分叶核的中心母细胞，这是弥漫大B的第一种细胞类型。

第2种细胞类型是免疫母细胞。

免疫母细胞就是有一个中位核仁的大细胞，另外还有一种大细胞就是浆母细胞，就是免疫母细胞向浆细胞分化过程中，刚从免疫母细胞向浆细胞分化的早期阶段，叫做浆母细胞。

它还保留了免疫母细胞的一些特征，细胞比较大，有核仁，胞浆
比较丰富，但是它也有向浆细胞方向分化和一些浆细胞的特征，比如核开始偏位了，这些特征出来了，但这些细胞是有核仁的，是一些大细胞。

还有一些是细胞，特别大，奇异样的细胞，也就叫做间变性细胞。

从细胞类型上来说，在世界卫生组织分类中弥漫大B细胞淋巴瘤细胞类型包括了这么4个细胞类型。

这4个细胞类型起源实际上可能有各个不同的情况。

虽然它都是大细胞，它本质的东西实际上就是我们所说的一个是中心母细胞样的细胞，一个免疫母细胞样细胞，但也包括浆母细胞，这个间变样的细胞实际上我们也找不到一个正常的对应的细胞，它是一个肿瘤性变异的细胞；包括这么几种细胞都归到弥漫大B细胞淋巴瘤。

现在认为并不是代表真正的独立的一个疾病，它至少分为2个疾病，呆会我们会讲到。

我们在诊断中间怎么来掌握弥漫大B细胞淋巴瘤？除了这个细胞的大小、还有细胞的数量。

因为我们都知道淋巴瘤里面T细胞淋巴瘤混有B细胞，B细胞淋巴瘤混有T细胞。

所以在一个瘤子里面有各种各样细胞，即使是B细胞的话，它有大大小小的T细胞。

弥漫大B细胞淋巴瘤到底有多少这种大细胞，才能考虑是弥漫大B细胞淋巴瘤，所以在国际上大家一般比较公认的是在50％以上。

面积的50％以上你看见了这种大细胞或者大细胞占了50％以上了，那么可以把它叫做弥漫大B细胞淋巴瘤。

第二种就是大细胞成片了，看到成片的细胞，很密集的细胞，也可以把它叫做弥漫大B细胞淋巴瘤。

细胞形态学上是这样定义的。

在免疫表型上：表达B细胞的抗原，都可以把它认为是B细胞了，那么最常见的就是CD20、CD79α、还有一个新近使用的抗体pax5。

这几个抗体如果它阳性了都证明是B细胞，这是B细胞的免疫表型。

另外从临床特点来看：弥漫大B细胞淋巴瘤主要是发生在成人，很少发生在儿童，我们遇到一个最小的大概是13岁的儿童，发生了弥漫大B细胞淋巴瘤。

这是临床上一个情况。

另外，它是一个侵袭性的肿瘤，按照恶性程度来分，它应该分为中偏高的恶性程度。

它不是一个惰性的淋巴瘤，它是一个侵袭性的。

所以说在治疗中间应该是相对积极的一种处理办法。

另外弥漫大B淋巴瘤具有可治愈的潜能，总体说起来有50％的弥漫大B细胞淋巴瘤可以治愈，但是由于它的细胞起源的不一样，差别比较大，呆会我们会介绍到2种不同的弥漫大B 细胞淋巴瘤的一些亚型。

这是弥漫大B细胞淋巴瘤的一个最基本的一个概况。

我们现在看53图。

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刚才我们说的是典型的弥漫大B细胞淋巴瘤。

在分出弥漫大B细胞淋巴瘤以后，世界卫生组织在这个分类中间又提到了弥漫大B细胞淋巴瘤的临床亚型，为什么呢？因为有一部分弥漫大B细胞淋巴瘤，从本质上都是一样的，但是从临床角度来看，它有一些独特的方面，所以把它分成了临床亚型。

这个分类包括三个临床亚型：
第一个就是原发于纵隔（或原发于胸腺）的弥漫大B细胞淋巴瘤，这种淋巴瘤比较少见，比其它我们所说的一般的弥漫大B细胞淋巴瘤少见一些，主要就是发生在纵隔，发生在中年女性比较多一些，是比较特殊的。

另外它的表型上也有一些特殊，现在认为这种淋巴瘤可能是一种灰区淋巴瘤，介于霍奇金淋巴瘤和典型的弥漫大B细胞淋巴瘤之间的，在形态学上有些时候也有一些像霍奇金样的细胞混杂在里面，典型的特征就是一些大细胞和纤维条索相互掺杂在一起，一小撮、一小撮的大细胞，表达CD20，有的时候也表达CD30，介于霍奇金和弥漫大B细胞淋巴瘤之间。

在临床上比较独特，特别是发生的部位比较独特，发生的年龄也比较独特，这是一种。

这种淋巴瘤的预后相对比较好一些，治疗效果比较好，把它作为一个临床亚型。

第二个是渗漏性B细胞淋巴瘤。

这种淋巴瘤独特的地方主要是发生在胸腔或腹腔，在胸腹水里面不形成一个瘤块，而是在抽胸水、腹水的时候发现里面有一些大细胞，一做免疫表记，发现它可能是一种B细胞淋巴瘤。

这种淋巴瘤表现出了一种独特的临床表现，是比较罕见的一种病例，很少见到，这是第二种。

第三种就是血管内大B细胞淋巴瘤。

这个也是很罕见的淋巴瘤。

这个瘤子的特点就是发生在血管里面，在血管外面基本上找不到瘤细胞，可能偶尔在局部找到一点点，绝大多数都是在小的血管里面或毛细血管里面。

这种淋巴瘤预后比较差，把它单独作为一种临床亚型列出来。

后来又有一些人发现，一些病人以前有过脓胸的病史，在脓胸的基础上发现了淋巴瘤，通过活检、通过抽胸水发现了淋巴瘤。

以前有过慢性脓胸的临床病史，所以后来又把与脓胸相关的B细胞淋巴瘤作为一个临床亚型。

所以现在临床亚型有四个。

好，我们下面进入图54。

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这是对我们刚才所说的弥漫大B细胞淋巴瘤一个简单的总结，弥漫大B细胞淋巴瘤从细胞来说它是大细胞，弥漫分布的，有核仁，它都是一些母细胞，细胞类型就包括了左上图的中心母细胞。

中间这个图是免疫母细胞，一个中位核仁的，大家看得不太清楚了。

下面一个图就是间变样的弥漫大B细胞淋巴瘤，有些细胞是奇形怪状的，很大的，所以叫做间变性弥漫大B细胞淋巴瘤。

它们表达的免疫表型就是表达CD20、CD79a、也可以表达pax5，这都是B 细胞的免疫表型，往往不表达CD5，少部分可以表达CD10，特别是在我们国家少部分可以表达CD10，主要用于鉴别诊断。

刚才我们说了这是一个成人主要发生的病，儿童很少，如果患者是儿童，要考虑弥漫大B细胞淋巴瘤的时候，你要特别小心，一定要除外了其他的小孩常见的淋巴瘤，才能诊断弥漫大B细胞淋巴瘤。

好,下面我们再看55图。

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这个图就是具体的细胞形态了，我们说弥漫大B细胞淋巴瘤包括了不同的细胞形态，只要是大细胞就放到里面了，那么细胞形态一般说起来有这么几种，一个是左上图的中心母细胞，这是一个大细胞，有多个核仁，这个核仁是靠近核膜的，这是它的一个特征。

右上图是一个免疫母细胞，有个中位的大核仁，这是免疫母细胞。

左下图是间变样的大B细胞淋巴瘤。

还有一种特殊类型，细胞并没有什么特别，都是大细胞，可以象免疫母细胞、也可以象中心母细胞，或者稍大一点，但是它特殊的地方就是它周围的这些细胞，这些细胞不是肿瘤细胞，它是反应性的T细胞，我们就把它叫做T细胞丰富的（或富于T细胞的）大B细胞淋巴瘤。

WHO的标准把它定为：肿瘤细胞大概在10％以内，反应性的T细胞在90％以上，才叫T 细胞丰富B细胞淋巴瘤。

由于它当时的预后跟其它的大B细胞淋巴瘤一样的，所以也归到了弥漫大B细胞淋巴瘤里面来了。

那么如果有些时候你在工作中间遇到了确实有很多T细胞反应，但是T细胞没有达到90％，你怎么诊断呢？那你就诊断弥漫大B细胞淋巴瘤伴有较多的T细胞反应，或者伴有丰富的T细胞反应，你就不把它叫做T细胞丰富的B细胞淋巴瘤了。

上面我们谈到的这些内容全部都是典型的弥漫大B细胞淋巴瘤，如果你看到了大细胞、弥漫分布的、表达B细胞的免疫表型，就可以诊断弥漫大B细胞淋巴瘤，这个很容易诊断，见过几次你就可以诊断了。

但是在我们实际工作中，情况并不是都是这么简单，有很多复杂的情况，经常我们听到临床医生说：你们病理医生挺奇怪的，同样的一张片子、或者同样一个病例，有的人诊断弥漫大B细胞淋巴瘤，有的诊断是小细胞的淋巴瘤，有的诊断是其它的一些什么淋巴瘤，出现五花八门这种情况。

其实这并不奇怪，实际上也是很正常的情况。

只要是典型的东西谁都能诊断，意见都会是一致的，但是遇到不典型的东西，那么就可能出现不同的意见、不同的看法，所以才叫做不典型的东西了。

实际上在临床上也是一样的，临床上如果遇到典型的大家都能诊断，不典型的话会出现不同的看法、不同的诊断可能比病理的还要多，所以这并不奇怪。

下面我们看56。

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这张图就是一些特殊情况，如果按照我们刚才说的这些典型的这些标准来套的话，那么对现在这个图就没法诊断弥漫大B细胞淋巴瘤了。

我们看它左边这个图，这些细胞实际上并不大，最多是一个中等大小的细胞，它有些胞浆，核仁也不是特别明显，但是它是弥漫的，表达B 细胞的。

遇到这种情况在不同的病理医生可能就会做出不同的诊断，有的人说是弥漫大B 细胞淋巴瘤，有的人说是弥漫小细胞或弥漫中细胞淋巴瘤，也可能把它叫做惰性淋巴瘤，各种各样的淋巴瘤都可能出来了。

那么遇到这种情况怎么办？这种情况遇到了以后，我建议你做一个Ki-67，如果做出Ki-67，指数>50%，我建议你诊断大B细胞淋巴瘤，为什么呢？因为你诊断其它小细胞的或惰性淋巴瘤，当然要排除套细胞淋巴瘤母化的这一类情况以外，那么诊断其它惰性淋巴瘤是说不过去的，因为它核增殖指数高，说明长得快，惰性淋巴瘤是长得很缓慢的。

我们对惰性淋巴瘤的预后做出衡量话往往是用年来计算的。

核增殖指数超过了50％的病例可能不会到一年，很可能几个月肿瘤就复发了，长得很大了。

核增指数高的话（超过了50％），一定是长得快的，所以说宁愿把它放到弥漫大B淋巴瘤里面来。

在临床上、在处理方面上会更积极一些。

如果按照惰性淋巴瘤的话，它是控制不住的，它会很快长出来了。

所以说Ki-67对我们判断淋巴瘤的恶性程度很有帮助，在确定了淋巴瘤的前提下，再看看核增殖指数，如果超过50％，宁愿把它放到高级别里面来。

好，这是一个特殊的情况。

我们都知道间变性大细胞淋巴瘤，是一个T细胞淋巴瘤，它有一种叫做小细胞亚型的间变性大细胞淋巴瘤。

那么，在弥漫大B细胞淋巴瘤中为什么不可以有一个小细胞或中细胞的弥漫大B细胞淋巴瘤的亚型呢？WHO分类没有提出这个东西，但是我们有足够的证据和理由可以提出这个东西来，没什么不可以的。

因为把它放到小细胞淋巴瘤是说不过去的，又不能把它放到弥漫大B细胞淋巴瘤，又不能放到其它淋巴瘤，到底放到什么地方呢？就是说我们要敢于去想，我们不是空想，我们必须要有客观的依据，在除外了其它的惰性淋巴瘤，比较小的淋巴瘤，核增殖指数超过50％，就可以把它考虑成弥漫大B细胞淋巴瘤，或者可以在报告中间做个解释，虽然这些细胞比较小，但核增殖指数高，应该把它看做一个高级别的淋巴瘤来对待，给临床医生一个提示，在报告中间把它写出来，临床医生就会考虑到这个，他会结合临床看这个肿瘤长得快和慢，他会做出一些判断的，所以我们遇到一些特殊情况我们要
特殊对待，下面我们再看一些特殊情况。

就是57图。

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刚才我们说了大细胞中有些时候混杂50％以上的、异型的、中小B细胞，只要大细胞在50％以上了，就可以诊断弥漫大B细胞淋巴瘤，但是有些时候大细胞数量并没有达到50％，尤其是中小的细胞多的情况，这个时候怎么诊断？我还是建议做个Ki-67，如果这个指数高于50％，那么你就可以诊断为弥漫性的、大小细胞混合的B细胞的淋巴瘤，给临床医生指出至少不是单纯的小淋巴细胞淋巴瘤，是一个大小细胞混合的、长得快的淋巴瘤，结合临床情况是采取惰性淋巴瘤治疗还是采取弥漫大B细胞淋巴瘤治疗，给他这么一个提示；按照标准是放不到弥漫大B细胞淋巴瘤的，但这个时候应该把它放到弥漫大B细胞淋巴瘤。

客观的说大的、小的细胞都见到了，就是大小细胞混合B细胞的淋巴瘤。

这种情况是怎么出现的呢？至少有一部分病例我们现在是清楚的，是由于低级别的B细胞的淋巴瘤往高级别转化过程中转化过来的，但是它又没有完全转变成大细胞淋巴瘤，有一部分转变了，有一部分还没有转变过来，那么就是大小细胞混合到一起了，至少有一部分是这样的。

我们都知道小淋巴细胞淋巴瘤它是可以有往高级别转化的，滤泡性淋巴瘤也可以有往高级别转化，粘膜相关淋巴瘤也可以往高级别转化，霍奇金淋巴瘤有些时候也可以往高级别转化。

就是说有些低度恶性的淋巴瘤可以往高度恶性的转化，有些小细胞的淋巴瘤可以往大细胞淋巴瘤转化，在转化过程中间就会出现这些现象。

我们根据Ki-67、根据细胞的大小，我们可以做出诊断，这是一种特殊的情况。

另外一种特殊的情况刚才我们已经提到的就是T细胞丰富的B细胞淋巴瘤，它的定义是只要小的反应性T细胞在90％以上，我们就可以诊断成这种淋巴瘤了，这个时候它的大细胞并没有达到50％，这也是它的一种特殊情况。

还有一些特殊情况，我们在诊断中间可能会遇到的，比如说不同部位发生的淋巴瘤，它的形态是不一样的，在胃肠道、在扁桃体、在皮肤
发生的这种弥漫大B细胞淋巴瘤，经常我们见到的细胞不是我们刚才说到的这几种类型，比如中心母细胞、免疫母细胞、浆母细胞，经常不是这样的。

它表现出来是象大中心细胞样的形态表现，大中心细胞是怎么样的？细胞还是比较大，因为中心细胞是从中心母细胞演变过来的，缩小变过来的，刚开始缩小的时候实际上细胞相对还是比较大，形态不是那么圆，不是那么椭圆，有点不规则，核也有些不规则，核仁也比较小一点了，看起来又不是典型的中心细胞，又不是典型的中心母细胞，相当于介于这两个典型细胞之间的细胞，我们把它叫做大中心细胞。

这种细胞如果放到低级别的淋巴瘤来对待的话，可能就不符合实际。

这时候也建议做一个Ki-67，你看看Ki-67高还是低，如果低于50％或者低于40％，我把它放到惰性淋巴瘤里面去，如果高于50％，我宁愿把它放到弥漫大B细胞淋巴瘤，因为这种东西是长得快的，它需要用一个强度比较大的化疗方案来处理，这是一种特殊情况。

下面还有一个特殊情况。

在扁桃体发生的弥漫大B细胞淋巴瘤，有些时候形态学上不是我们看到的弥漫样这种东西，经常看起来像低分化癌，它是一巢一巢的，周围还有纤维把它包裹起来，因为癌往往引起纤维化、纤维反应，把它包起来。

从形态学上看，很多情况看起来象个低分化癌，以前没有免疫组化的时候，我相信很多扁桃体的弥漫大B细胞淋巴瘤被当成了低分化癌来对待。

有些人在写文章的时候就专门把扁桃体的弥漫大B细胞淋巴瘤叫做酷似低分化癌的扁桃体弥漫大B细胞淋巴瘤。

当然，并不是每一例扁桃体的弥漫大B细胞淋巴瘤都酷似癌，但确实有相当部分的扁桃体的弥漫大B细胞淋巴瘤看起来就像低分化癌。

如果你看到的是扁桃体来的病例，如果有免疫组化，建议一定要做一下CK，如果阳性当然是癌了，如果CK阴性，你千万别忘了做一个CD20，这时CD20可能就出来了，这是一个弥漫大B细胞淋巴瘤，只是长的象低分化癌，这是它的一些特殊情况。

下面我们看一下图58。

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这就是我们刚才说的不典型的情况见到的这些细胞的形态，左上图有大细胞、有小细胞混合到一起的，看到这个图像，并没有满足于我们刚才说的标准：大细胞一定要超过50％，这
个时候如果Ki-67高的话，超过50％，就可以诊断弥漫大B细胞淋巴瘤。

另外我们说在皮肤，右上图这些细胞并不是我们看到的典型的中心母细胞、免疫母细胞，都是一些中～大的细胞，核不太规则的细胞，这种细胞实际上也是弥漫大B细胞淋巴瘤。

左下图是一个扁桃体，扁桃体的一个弥漫大B细胞淋巴瘤，像是一巢一巢的，还有一些纤维化把它包起来了，很像是一个癌，这个细胞也比较大，前不久在我们这个网上，谁发了一个贴子，细胞核特别空，像空泡样的核仁，是扁桃体的，也有人说这是一个癌，结果做出来CD20阳性，CK阴性的，这是一个典型的例子，可能是在这个网，大家可以看一看，扁桃体的大B细胞淋巴瘤，有些时候你别忘了做一个CK同时也做一个CD20，避免漏掉弥漫大B细胞淋巴瘤。

我们看一下右下图，这是一个CD20，看起来并不是一个弥漫样的，像这些很多CD20阳性的区域被纤维给分开来，有些象一巢一巢的，很象癌的生长方式，如果不做CD20的话，非常难与低分化癌进行鉴别。

好，我们下面看59图。

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刚才我们说了在诊断中要注意的一些问题、一些特殊情况，我们应该在报告中把这些特殊情况体现出来，因为这些与预后有关，与治疗有关，我们应该告诉临床医生：它是一种特殊的弥漫大B细胞淋巴瘤。

下面有三个：
移植后的弥漫大B细胞淋巴瘤，现在做移植越来越多了，比如说肝脏移植、肾脏移植、骨髓移植，现在做得很普遍了，移植后的这些淋巴瘤也会随着移植的增多，慢慢的增多，这几年我们也遇到了少数的几例。

它产生的原因就是移植后使用了免疫抑制剂，把人体的抵抗力、免疫功能给抑制住了，然后发生了淋巴瘤。

这种淋巴瘤发生，原因是很清楚的，不像是其它一些弥漫大B细胞淋巴瘤或其它淋巴瘤原因不清楚。

既然原因清楚了，处理起来就比较好办，移植后的大B细胞淋巴瘤常常就是由于这个免疫抑制剂造成的，这时候你怎么办呢？把这个抑制剂减量了就行了，不需要停药，停药以后它会形成排异反应，因为做了器官移植以后还需要保持不要排异，所以你把它减量减到不要过度抑制体内的免疫功能，又不能让排异反应。