放射肿瘤学专业住院医师规范化培训教学模式探索

㊃教学探索㊃
放射肿瘤学专业住院医师规范化培训教学模式探索
吴金枝,林振江,李冉
(遵义医学科大学附属医院肿瘤科,贵州遵义563003)
[提要]放射肿瘤学作为一门综合性较强的专业性学科,对于刚进入肿瘤科临床的住院医师来说短期内不易掌握,作者主张将美国国立综合癌症网络指南教学应用到理论教学中,采用以问题为基础的学习和以临床病例为基础的学习教学方法,同时要求住院医师参与多学科会诊,培养他们影像诊断及科研能力,加强对心理学和医患沟通技巧的培养,加强对住院医师的规范化培训教学,提高教学效果㊂
[关键词]放射;肿瘤学;住院医师;规范化培训;教学模式
D O I:10.3969/j.i s s n.1009-5519.2020.03.049中图法分类号:G643;R246.5
文章编号:1009-5519(2020)03-0457-02文献标识码:C
恶性肿瘤治疗以综合治疗为主,放射治疗是肿瘤综合治疗的三大手段之一,统计数据显示恶性肿瘤有45%可以被治愈,其中经手术治愈约为22%,18%经放疗治愈,化学药物治疗治愈约为5%[1]㊂放射肿瘤
学是近年发展起来的一门新型综合学科,其内容涉及知识面较广,包括肿瘤学㊁影像学㊁放射物理学㊁放射生物学等㊂住院医师规范化培训是学生毕业后医学继续教育的核心,在医学终身教育中起到承前启后的衔接作用[2-3]㊂目前,很多院校没有开展肿瘤学这门专科,在临床实习期间没有接触放射肿瘤学这门学科,由于专业的复杂性和住院医师对放射治疗专业认识不足,因此,短期很难掌握,对于规范化培训的住院医师(规培生)显得尤为重要㊂作者结合近年来本院的临床带教经验,提出自己的体会和思考,从以下几个方面探讨本院放射肿瘤学专业住院医师规范化教学模式㊂
1理论教学模式
1.1将美国国立综合癌症网络(N C C N)指南应用到放射肿瘤教学中 N C C N指南是由美国21家世界顶级癌症中心肿瘤专家在循证医学的基础上结合专家共识而制定的临床肿瘤诊治指南㊂N C C N指南教学系统㊁全面㊁针对性地解答了各种肿瘤从初治直至预后及随访整个诊治过程,对于引导肿瘤学的住院医师实践具有实际指导意义㊂作者在研究生带教中引入N C C N指南,具体为:主治医师职称以上带教教师排课表每周1次,对于常见病和多发病行最新指南解读,方式为利用多媒体教学,同时对相关文献进行解读和翻译,进行双语教学和互动教学,既系统学习了常见肿瘤的分期㊁综合治疗原则㊁靶区的定义及剂量㊁同期化疗方案等临床实际问题,培养了住院医师对肿瘤规范化和个体化治疗的充分认识,同时又提高了他们的专业外语水平㊂本科室住院医师在外文文献翻译及解读能力上明显高于其他医院同专业毕业生㊂1.2将以问题为基础的学习(P B L)教学模式应用到临床带教中 P B L教学,又称问题式教学,是指 以问题为基础㊁学生为中心㊁教师为指导的小组讨论及自学 的教学模式㊂P B L教学模式强调多种学习途径相结合,强调团队合作与引导,增强了自主学习能力[4],该模式适合于有一定自我学习能力的学生教育㊂具体教学方法:首先从新入院的患者中选择具有代表性和典型性的初治病例,由至少3名住院医师组成小组自行询问病史及查体㊂教师引导性提出问题,如初步诊断㊁鉴别诊断㊁下一步治疗计划㊁该病的最新治疗动态㊁靶区如何设计㊁计划放疗总量及分割剂量?住院医师可以分工带着问题自行到图书馆或网络上查阅文献㊁专著及教材㊁N C C N指南,结合临床自由讨论,寻找解决问题的方案,并可先尝试勾画靶区㊂每周举行2次病例讨论会,每组出1名代表将病例和该病种从流行病学临床表现㊁症状到诊断分期及治疗方案制作成P P T向各级带教教师及其他组住院医师汇报,大家可以各抒己见,提问讨论㊂最后带教教师解答疑难问题,修改靶区,并做出概括性总结㊂本科在临床带教中应用P B L教学模式后发现既可以增强研究生对放射肿瘤学专业知识的掌握,激发他们主动学习勾画靶区的积极性,又提高了他们的团队协作能力,这对提高教学质量有重要意义㊂
2培养临床思维能力的教学模式
2.1注重以案例为基础的学习(C B L)教学 C B L是一种新型的教学模式,主要运用于教学查房中,培养临床实习生的临床思维能力,先让临床实习生对典型疾病㊁实例进行讨论,发挥学生的主动性,再由带教教师对疾病进行充分分析,提出相关专业问题㊂C B L是一种启发式㊁讨论式㊁互动式的教学形式,需要教师和学生共同分担责任,并通过事先准备引导学生探索问题㊁发现问题和解决问题㊂案例:患者女性,46岁,未绝经,右侧乳腺癌保乳术后2周,病理为浸润性导管癌,肿块1.0c mˑ1.5c m,前哨淋巴结阴性,免疫组织化学结果雌激素受体(E R)(-)㊁孕激素受体(P R) (-),表皮生长因子受体-2(H E R2)(++)㊂该患者诊断明确,是体现肿瘤综合治疗的典型病例,查房时
由规培生讨论下一步具体治疗方案,患者已行手术切除,术后辅助治疗包括哪些?是否需要放疗或化疗或内分泌治疗或分子靶向治疗?规培生讨论后意见为需要放疗,化疗和分子靶向治疗指征不明确,H E R2 (++)需要进一步做荧光原位杂交技术(F I S H)检测是否为阳性来判断,内分泌治疗效果欠佳,再由教师进一步总结和引导㊂需要放疗时,放疗前定位注意事项是什么?靶区勾画范围为哪些?是否需要勾画锁骨上淋巴结?腺体勾画临床靶区(C T V)的上下内外界是什么?计划靶区(P T V)怎样外放?如果做完F I S H检测后,H E R2(+)则不需要化疗和分子靶向治疗;H E R2(+++)则需要化疗和分子靶向治疗,那么化疗方案如何选择?分子靶向药物如何用?这样由一个问题变成多个问题,学到更多知识,印象更深刻㊂同时,学生解决问题的方法会增多,思路会开阔,处理问题更自信,也提高了决策和管理的能力㊂C B L 教学最重要的收获是参与者之间相互学习㊂这种教学查房模式满足了肿瘤学多学科诊治模式的需要㊂2.2积极参与肿瘤多学科会诊肿瘤综合治疗的定义为 根据患者的机体状况㊁病理㊁病期与发展趋势有计划地㊁合理地综合应用现有的各种治疗手段,以期最大限度提高患者的生存率,改善患者的生存质量 [5]㊂放射肿瘤学作为肿瘤综合治疗中不可或缺的重要手段,但其毕竟不是唯一手段,所以在教学之时必须实事求是地把握各个学科的地位,在决定肿瘤患者的治疗方案时,必须请相关科室会诊,包括肿瘤外科㊁影像科㊁病理科等㊂通过充分的讨论制定出科学㊁合理的治疗方案,这也是综合治疗模式中要求的 有计划性与合理性 ㊂本院自2005年开展肿瘤多学科会诊制度以来,目前每月都有腹部肿瘤㊁胸部肿瘤及头颈部肿瘤等多学科联合会诊㊂1例初治的肿瘤患者,究竟是先手术还是先放㊁化疗,还是先介入治疗,各学科专家经过综合性讨论,制定详细治疗方案;每种治疗措施结束后,评价疗效,再由相关专家聚集讨论,做到以患者为中心㊁以个体化为治疗原则㊂本教研室遵义医科大学肿瘤内科教研室要求研究生积极参会,引导学生加强各学科间的联系与协作的意识,真正做到肿瘤的综合治疗㊂
2.3培养影像诊断能力肿瘤的放射治疗是以大体解剖㊁病理和放射影像学资料为基础的㊂现代放射治疗将定位C T㊁移动激光定位系统和三维T P S系统工作站三者通过网络连接,形成包括影像诊断㊁图像传送㊁肿瘤定位和治疗计划为一体的高精度肿瘤定位计划系统[6],这要求放疗科医生掌握影像诊断水平,掌握肿瘤的生物学特征及淋巴引流规律,因此,带教中影像诊断方面的培训尤为重要㊂在影像诊断的临床带教中,首先要了解各种影像学技术的基本成像原理和图像特点,特别是肿瘤科常用到的C T㊁磁共振成像(M R I)㊁骨发射型计算机断层扫描仪(E C T)检查㊂阅片是全面掌握影像学知识的重要环节,在临床带教过
程中,多收集一些典型的影像学资料让学生反复阅
片,并将影像学资料和临床结合起来,让学生熟练掌
握临床常见恶性肿瘤的基本影像学表现,并要求放射
肿瘤学规培生轮转影像科室3个月,参加每周影像科疑难病例的读片会㊂本科采用多媒体读片,每周的教
学查房和疑难病例讨论中,让规培生根据患者情况自
行阅片,然后请上级医生结合具体病例对肿瘤影像学
表现进行解读,从而使学生的影像诊断水平得到了很
大提高㊂
3重视循证医学教育
如今,为适应生物-心理-社会医学模式的需要,循证医学教育在临床教学中的应用越来越受到重视[7]㊂循证医学公认的定义:慎重㊁准确地应用当前所能获得的最好证据,结合临床医生的专业技能和临床经验,考虑患者的价值和愿望,制定出最佳治疗措施[8]㊂循证医学强调最佳证据与专业技能经验的结合,这要求教师注重临床逻辑思维能力培养㊂在循证医学指导的放射肿瘤学教育模式下,必须注重学生对肿瘤基础知识的掌握,灵活应用临床工作中,在带教中,多鼓励学生提出问题,寻找解决问题的办法㊂目前,学生可以利用图书㊁指南等进行资料检索,查阅文献,了解最新的肿瘤学知识及肿瘤治疗的新进展㊁新技术,对患者的病因㊁疾病转归㊁治疗原则提出自己的看法,养成一种 查阅文献-提供依据-综合评价-积极处理 的循证医学思维习惯㊂
4培养医学心理学、医患沟通技巧
心理健康对于肿瘤患者来说非常重要㊂肿瘤患
者长期抑郁㊁悲观的情绪会影响免疫系统的正常功
能[9-10],免疫力下降,肿瘤自然就有机会进一步发展和恶化㊂所以医生应该在治疗疾病的同时,关注他们的心理健康,注意沟通技巧,这样在治疗疾病的同时,也提高医患沟通质量,促进医患关系的良好发展,而首次沟通通常会使肿瘤患者对主治医生产生一种依赖感[11]㊂肿瘤患者的心理常表现为怀疑㊁焦虑㊁恐惧和绝望,甚至是精神障碍,所以在治疗时,心理干预特别重要,肿瘤心理治疗在延长生命的同时,也能提高患者生活质量[12]㊂教学过程中着重引导学生认清肿瘤患者的心理特征,换位思考,充分理解患者和家属的心情,增强医患沟通技巧㊂培养规培生的交流沟通技能与医学专业技能同样重要,包括从接触患者开始到询问病史㊁告知病情㊁方案制定㊁疾病预后及临终关怀等一系列诊疗过程中的沟通,学习如何建立医患信任关系㊁降低坏消息对患者负面影响的技巧㊂
综上所述,规范化培养放射肿瘤学专业住院医师
应充分考虑到学科特点及患者群体的特殊性,必须紧
随医学模式的转变,让规培生将这种规范㊁系统和严
谨的治学态度应用到临床精心诊治(下转第470页)
效率㊂
在具体改善措施上,首先围绕以患者为中心基础上,先定心,即通过暖心电话,医生不再是等到下午探视时才跟家属沟通,而是在上午查房后主管医生就主动给家属打电话,沟通患者目前的情况,让家属在家也能安心㊂用心交班这种无缝对接流程,让值班医生也能全面了解其他医生所管患者的病情㊂让家属对每个医生都放心㊂其次,定时,即制定每个病房交代病情的具体时间,使家属㊁医生㊁护士三方可以做到心中有数㊂家属不用一来就想着找医生,而是可以更好地与患者沟通交流㊂医生掌握了主动权,知道什么时间点该去哪个病房交代病情㊂护士则可以有更多的时间留在病房,与家属和患者进行深入的沟通或宣教㊂最后,定标准,即把交代项目标准化㊂在向家属交代病情时做到一次性交代到位㊂减少了因漏项而折返,也增强了家属对医护人员的信任感㊂
本研究结果显示,实施前组医生每天被动呼叫交代病情率为43.96%,实施后组为14.45%,实施前后比较差异有统计学意义(P<0.01)㊂实施后组患者家属探视满意度为97.78%,高于实施前组的79.55%,差异有统计学意义(P<0.01)㊂
该项目在医院内的精益医疗改善项目竞赛中获得 二等奖 ㊂2017年11月该项目获得广东省卫生经济学会卫生经济与文化专委会举办的 2017年第三届全面优质服务管理擂台赛 铜奖㊂经过精益管理,探视管理流程得到改善,成绩显著㊂但这个过程还需要不断巩固㊁总结和优化㊂正如精益专家所说,做精益就是在讲一个故事,运用科学的思维,走到现场,基于数据和客观事实,选择合适的工具,不断完善,持续改进,为患者提供更优质的服务㊂
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(收稿日期:2019-04-16修回日期:2019-12-26)
(上接第458页)
患者,更好地完成向医生的角色转变,进一步提高肿瘤患者生存率和生活质量㊂
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(收稿日期:2019-01-28修回日期:2019-12-22)。