原发性震颤的诊疗和治疗指南

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三、手术治疗
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ET手术治疗方法主要包含立体定向丘脑毁损术 和深部丘脑刺激术(DBS), 二者都能很好地改进 震颤。双侧丘脑损毁术出现构音障碍和认知功 效障碍概率较高, 同时会增加术中及术后风险, 所以不提议用于临床治疗。而DBS含有低创伤 性、可逆性、可调控性特点, 是药品难治性重 症ET患者首选手术治疗方法；其副反应包含感 觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等, 部分经过改变刺激参数能够使之得到纠正。
(4)药品难治性重症患者可考虑手术治疗；
(5)头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒索注 射治疗。
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一、治疗标准
依据循证医学A、B.C级推荐水平，结合 我国实际情况，将治疗ET药品分为一线、 二线和三线用药。
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一、治疗标准
一线药品: 普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮； 二线药品: 加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、阿
(2)疗效: 能有效减小50％肢体震颤幅度(频率并不降低)，但 对轴性震颤(如头部、声音等)疗效欠佳。
(3)不良反应: 大多数副作用是对应肾上腺素β受体阻滞作用， 常见有脉率降低和血压下降，但60次／min以上心率基本 都能耐受，用药期间应亲密观察心率和血压改变，如心率 <60次／min可考虑减量，<55次／min则停药；其它少见 副反应包含疲乏、恶心、腹泻、皮疹、阳痿和抑郁等。
2．支持诊疗标准:
(1)病程超出3年； (2)有阳性家族史； (3)饮酒后震颤减轻。
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3．排除标准:
(1)存在引发生理亢进性震颤原因；增强生理性震颤: 正常人四肢、头部、舌、躯干都存在着震颤动作。 年轻时这种震颤动作快速而细微，不易觉察，伴随 年纪增加，抖动幅度增大而频率减慢，尤其在一定 姿势时表现得更为显著。这种生理性震颤对日常生 活影响很小，但当强烈恐惧、焦虑、暴怒、失眠、 大量饮酒或服用一些药品后，可能加重为没有规律 摇摆性震颤动作。
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ET诊疗
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一、临床特点
1．起病年纪: 各年纪均可发病，多见于 40岁以上中老年人，也有些人认为青少 年是另一发病高峰。家族性比散发性ET 患者起病早，多在20岁前起病。
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一、临床特点
2．临床关键症状: 以4-12Hz姿势性或动作性 震颤为主要特征，多数发生于手和前臂，也可 累及头部(如颈部)、下肢、声音等，偶然累及 舌、面部、躯干等部位。震颤能够同时累及多 个部位(如前臂和头部)。日常活动如书写、倒 水、进食等可加重震颤，多数患者饮酒后症状 减轻。伴随病程增加，震颤频率下降，而幅度 增加，造成较为严重功效障碍。震颤累及部位 可逐步增多，普通在上肢受累后多年出现头部 震颤，躯干和下肢通常最晚累及。
(3)不良反应: 心动过缓、眩晕、低血压等。用药期间 应亲密观察心率和血压改变，如60次／min以下或有 显著低血压应减量或停药。
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(二)二线推荐药品
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(二)二线推荐药品
1．加巴喷丁是Υ-氨基丁酸衍生物，属于新型 抗癫痈及抗神经痛药品。
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二、诊疗标准
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1．关键诊疗标准:
(1)双手及前臂显著且连续姿势性和(或) 动作性震颤；
(2)不伴有其它神经系统体征(齿轮现象和 Froment征除外)；
(3)可仅有头部震颤, 但不伴有肌张力障碍。
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相比口服药, A型肉毒毒素在治疗头部、声音震 颤方面更具优势, 且一样可用于肢体震颤治疗。 单剂量40-400 IU可改进头部震颤；选择尺、 桡侧腕伸屈肌多点注射50-100 IU药品可减小 上肢震颤幅度, 手指无力、肢体僵硬感是最常 见副作用；0.6 IU软腭注射可治疗声音震颤, 但 可能出现声音嘶哑和吞咽困难等副作用。A型 肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗办法, 通 常1次注射疗效连续3～6个月, 需重复注射以维 持疗效。
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(2)正在或近期使用过致震颤药品或处于撤药期； (3)起病前3个月内有神经系统外伤史； (4)有精神性(心理性)震颤病史或临床证据；如
癔病； (5)突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。
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三、判别诊疗
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(一)一线推荐用药
3．阿罗洛尔含有a及β-受体阻断作用(其作用比大致为 1: 8)。
(1)使用方法: 口服剂量从10mg，天天1次开始，如疗 效不充分，可加量至天天2次，10mg／次，最高剂量 不超出30mg／d。
(2)疗效: 可降低姿势性震颤和动作性震颤幅度，疗效 与普萘洛尔相同。与普萘洛尔相比，阿罗洛尔β -受体 阻滞活性是其4～5倍，且不易经过血脑屏障，不会像 普萘洛尔那样产生中枢神经系统副作用。所以对于无 法耐受普萘洛尔患者可考虑给予该药治疗。
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原发性震颤(ET)
也称特发性震颤 是一个常见运动障碍性疾病, 临床上以上肢远
端姿势性或动作性震颤为特点, 可伴有头部、 口面部或声音震颤。 30％-50％ET患者有家族史。 传统观点认为ET是良性、家族遗传性、单症状 性疾病, 但当前认为ET是迟缓进展、可能与家 族遗传相关复杂性疾病。
(4)不稳定性心功效不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛
原发性震素颤依的诊赖疗型和糖治疗尿指病南等相对禁忌。
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(一)一线推荐用药
2．扑米酮是惯用抗癫痫药品。 (1)使用方法: 普通每晚25mg开始，逐步加量
25mg／次，有效剂量在50-500 mg／d，普 通250mg／d疗效佳且耐受性好。为了降低 嗜睡副作用，提议晚上睡前服药。 (2)疗效: 对于手部震颤疗效显著，可减小50 ％震颤幅度。 (3)不良反应: 在用药早期，急性副作用(包含 原发性震眩颤晕的诊、疗和恶治疗心指南、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性24/40
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(二)二线推荐药品
5．索他洛尔是非选择性β受体阻滞剂。 (1)使用方法: 80～240mg／d能够缓解
症状。(2)疗效: 在肾上腺素能β受体阻滞 剂中其疗效仅次于普萘洛尔和阿罗洛尔。 6.美托洛尔（β1受体阻滞剂）
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(二)二线推荐药品
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主要与以下疾病相判别:
生理性震颤、精神心理性震颤、帕金森 病震颤、小脑性震颤、肌张力障碍性震 颤、红核性震颤、原发性直立性震颤、 肝豆状核变性性震颤、内科系统疾病(如 甲状腺功效亢进、肝性脑病等)引发震颤 等。
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主要与以下疾病相判别:
1．帕金森病震颤: 主要为静止性震颤，可合并动作性震颤，
替洛尔、索他洛尔、氯硝西泮； 三线用药: 氯氮平、纳多洛尔、尼莫地平、A型
肉毒毒素。 普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮是治疗ET首选初
始用药，当单药治疗无效时可联合应用；A型 肉毒毒素多点肌肉注射可能对头部或声音震颤 患者有效；手术治疗则适合用于症状严重、药 品难治性患者。
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2．托吡酯是新型抗癫痫药品，含有阻滞钠通 道、增强Υ-氨基丁酸活性作用。
(1)使用方法: 起始剂量为25mg／d，以25mg ／周递增速度迟缓加量，分2次口服，常规治 疗剂量100-400mg／d。
(2)疗效: 疗效略逊于前4种药品，但在一定程度 上能改进各类震颤。
(3)不良反应: 食欲减退、体重减轻、恶心、感 觉异常、认知功效损害(尤其是语言智商)等。
7．氯硝西泮(clonazepam)是苯二氮卓类制 剂。
(1)使用方法: 起始剂量为0.5 mg／d，有效 治疗剂量为1-6 mg／d。
(2)疗效: 能有效减小动作性震颤幅度。 (3)不良反应: 头晕、行走不稳、过分镇静等，
长久使用可出现药品依赖性。
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(三)三线推荐药品
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一、治疗标准
ET治疗分为药品(口服药品及A型肉毒毒 素)和手术治疗。
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一、治疗标准
其药品治疗标准为:
(1)轻度震颤无需治疗；
(2)轻到中度患者因为工作或社交需要，可选择 事前半小时服药以间歇性减轻症状；
(3)影响日常生活和工作中到重度震颤，需要药 品治疗；
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特发性震颤新版临床指南解读 关注特发性震颤非运动症状 特发性震颤治疗分为药品治疗和手术治疗两大类。美国神经病学
学会质量标准委员会年在ET治疗指南中指出[14], 普萘洛尔 （propranolol）和扑米酮（primidone）是ET药品治疗一线和基本 用药, 其中普萘洛尔是经美国食品和药品管理局（FDA）同意惟一 用于治疗ET药品。二者对肢体震颤效果很好（A级证据）、疗效 相当（B级证据）, 且在大部分患者中疗效可维持1年以上, 1年后 视疗效情况可适当增加剂量（C级证据）；普萘洛尔与扑米酮也 可同时使用, 对肢体震颤疗效好于单药治疗, 且不良反应无显著叠 加（B级证据）；普萘洛尔对头部震颤可能也有改进作用（B级证 据）。
手部搓丸样震颤和下肢静止性震颤是帕 金森病经典表现。除震颤外，帕金森病 患者常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步 态异常，晚期能够伴有联带动作降低， 冻结现象等。
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主要与以下疾病相判别:
2．小脑性震颤: 主要为上肢和下肢意向性震颤，常伴有
小脑其它体征，如共济失调、轮替运动 异常、辨距不良等，而ET患者通常不伴 有小脑症状。
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(二)二线推荐药品
3．阿普唑仑是短效苯二氮卓类制剂。 (1)使用方法: 起始剂量为0.6mg／d，多数
天天3次给药，有效治疗剂量为0.6-2.4mg ／d。(2)疗效: 降低25％-34％震颤幅度， 可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑 米酮老年患者。 (3)不良反应: 过分镇静、疲劳、反应迟钝等， 长久使用可出现药品依赖性。
二、药品治疗
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(一)一线推荐用药
1．普萘洛尔是非选择性肾上腺素β受体阻滞剂，为经典一 线治疗药品。(非选择性,作用于β1和β2受体 )
(1)使用方法: 从小剂量开始(10mg/次，天天2次)，逐步加 量(5 mg／次)至30-60mg／d，即可有症状改进，普通不 超出90mg／d；标准片每日口服3次，控释片天天1次，早 晨服药。
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非选择性β受体阻滞剂纳多洛尔120-240 mg／d或钙离子拮抗剂尼莫地平120 mg／d或非经典抗精神病药品氯氮平2575 mg／d, 对改进肢体震颤可能有效。 氯氮平有致粒细胞降低和心律失常副作 用, 仅在其它药品治疗无效情况下才考虑 应用, 且使用期间要监测血常规和心电图。
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一、临床特点
3．震颤临床分级: 依据1996年美国国立卫生研 究院特发性震颤研究小组提出震颤分级标准以供 参考:
0级: 无震颤； 1级: 轻微，震颤不易觉察； 2级: 中度，震颤幅度<2cm，非致残； 3级: 显著，震颤幅度在2-4cm，部分致残； 4级: 严重，震颤幅度超出4cm，致残。
原发性震颤的诊疗和治疗指南15/0主要与以下疾病相判别:
3．精神心理性震颤: 多在有一些精神原因如焦虑、担心、恐
惧时出现，与ET相比，其频率较快(8-12 Hz)，但幅度较小，有对应心理学特点， 去除促发原因症状即可消失。
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ET治疗
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(1)使用方法: 起始剂量300 mg／d，有效剂量 为1200-3600 mg／d，分3次服用。
(2)疗效: 单药治疗可缓解症状，疗效可能与普 萘洛尔相同，作为其它药品添加治疗并不能深 入改进症状。
(3)不良反应: 困倦、恶心、头晕、行走不稳等。
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(二)二线推荐药品
4．阿替洛尔是选择性β1受体阻滞剂。 (1)使用方法: 50～150mg／d能够缓解
症状。适合用于不能使用β2及非选择性 受体阻滞剂哮喘患者。 (2)疗效: 该类选择性β1受体阻滞剂疗效 逊于非选择性受体阻滞剂。 (3)不良反应: 头晕、恶心、咳嗽、口干、 困倦等。