康复调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解您的康复需求、现状及对康复服务的满意度，我们特制定本问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别：
（1）男
（2）女
2. 年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 文化程度：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专
（4）大专及以上
4. 疾病类型：
（1）脑卒中
（2）骨折
（3）脊髓损伤
（4）神经损伤
（5）其他
5. 康复时间：
（1）1个月以内
（2）1-3个月
（3）3-6个月
（4）6个月以上
二、康复需求
6. 您目前最需要解决的康复问题有哪些？（可多选）（1）运动功能恢复
（2）日常生活能力训练
（3）言语、吞咽功能训练
（4）心理支持
（5）职业康复
（6）其他
7. 您希望通过以下哪种方式进行康复训练？（可多选）（1）医院康复科
（2）社区康复中心
（3）家庭康复
（4）线上康复
（5）其他
8. 您对康复师的专业水平有何要求？
（1）具备相关资格证书
（2）有丰富的临床经验
（3）具备良好的沟通能力
（4）具备爱心和耐心
（5）其他
三、康复现状
9. 您目前康复治疗的频率是？
（1）每周1-2次
（2）每周3-4次
（3）每周5次及以上
（4）每月1-2次
（5）每月3-4次
10. 您在康复治疗过程中遇到的困难有哪些？（可多选）（1）康复设备不足
（2）康复师专业水平不足
（3）康复治疗费用较高
（4）康复治疗周期较长
（5）其他
11. 您对目前康复治疗效果的满意度如何？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
四、康复服务满意度
12. 您对康复中心的整体环境满意吗？（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
13. 您对康复中心的服务态度满意吗？（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
14. 您对康复中心的康复设备满意吗？（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常。