超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管两种扩皮角度的比较

超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管两种扩皮角度的比较徐寅;李蓉梅;傅荣;袁玲;周峥
【摘要】目的比较超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管两种扩皮角度的临床效果.方法将100例PICC置管患者随机分为两组各50例.成功置入导丝后,纵切组90°扩皮即刀刃向上与皮肤垂直扩皮,横切组180°扩皮即刀刃与皮肤平行扩皮.结果纵切组扩皮后即刻、置管后24 h及7d出血量显著少于横切组,扩皮后疼痛程度显著轻于横切组(均P＜0.01);纵切组一次送鞘成功率(100％)高于横切组(90.0％).结论超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管扩皮时采用纵切法可有效减少扩皮后出血,减轻患者疼痛,提高一次送鞘成功率.
【期刊名称】《护理学杂志》
【年(卷),期】2014(029)001
【总页数】2页(P40-41)
【关键词】PICC;超声引导;塞丁格技术;扩皮;纵切;横切
【作者】徐寅;李蓉梅;傅荣;袁玲;周峥
【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院普外科江苏南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院内科江苏南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院内科江苏南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院内科江苏南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院普外科江苏南京,210008
【正文语种】中文
【中图分类】R472
PICC在保护化疗患者血管方面体现了卓越的功效，目前在临床使用广泛[1]。

PICC 置管方法也不断改进，由最初的盲穿到现在大量开展在血管超声（Ultrasonography，US）引导下结合改良塞丁格技术（Modified Seldinger Technique，MST）置管[2]。

虽然US引导下结合MST 行PICC置管有诸多优点，但其引起局部渗血的概率高于传统盲穿法。

多由于MST有一扩皮过程，引起组织损伤或毛细血管破裂所致[3]。

为寻求最佳扩皮方法，笔者对两种常用的扩皮方法
进行比较，报告如下。

1 对象与方法
1.1 对象选择2013年1～7月我院US引导下结合MST 行PICC置管的恶性肿瘤患者100例。

纳入标准：血常规、凝血功能正常；年龄≥18岁，言语交流能力正常；愿意参加此项研究并签署知情同意书。

排除标准：患有严重心肺疾患；服用阿司匹林，血常规、凝血功能异常；置管后24h内输注化疗药物；有心理疾病、精
神疾病史及家族史；瘢痕体质者。

按数字随机表法分为纵切组和横切组各50 例。

纵切组男27例、女23例，年龄（57.3±6.4）岁；横切组男28例、女22例，年龄（59.6±5.6）岁。

均为多疗程化疗需要长期输液患者。

两组一般资料和凝血功
能比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法
1.2.1 置管及扩皮方法置管者固定专人（江苏省静疗专科护士带教老师、拥有PICC 穿刺证书、5年以上PICC置管经验），选择美国巴德公司生产的4Fr三向
瓣膜式单腔PICC 管，以减少因穿刺手法和导管型号带来的误差。

置管均严格遵循我院按照美国输液护士协会（INS）有关PICC 操作规程及我国《输液治疗护理实
践指南与实施细则》制定的US引导下结合MST 技术行PICC置管流程进行。

置
管部位均为肘上。

纵切组（90°扩皮）：细针穿刺成功置入导丝后，操作者竖握扩
皮刀（血管鞘套件中配备，11号），将刀背紧贴导丝，刀刃向上与皮肤垂直。

然
后将刀尖沿导丝进入皮肤的角度约20°刺入皮肤扩皮，进深约3 mm。

见图1。

横切组（180°扩皮）：细针穿刺成功置入导丝后，操作者平持扩皮刀刀柄，将扩皮
刀平置在导丝上与皮肤平行。

然后将刀尖沿导丝进入皮肤的角度约20°刺入皮肤扩皮，进深约3mm。

见图2。

两种角度扩皮后均用3cm×4cm 8层无纺布（血管鞘套件中配备）压迫伤口30s，然后将微血管鞘穿入导丝，用推及旋转的动作送入血管。

置管成功后，均用3 cm×4cm（18层）无纺布压迫止血，外贴10cm×12
cm 敷贴，用弹力绷带包扎两圈固定24h。

图1 纵切扩皮法
图2 横切扩皮法
1.2.2 评价方法比较两组扩皮后即刻、置管后24 h（置管完成后包扎纱布24h）、置管后7d（24h换纱布后至第7天换纱布）出血量（测量血液浸湿无纺布的面积）；扩皮后一次送鞘成功率（一次将鞘送入血管，退出重送或需二次扩皮均视为不成功）；扩皮后至送鞘成功时的疼痛程度，用数字疼痛评分法（Numerical Rating Scale，NRS）测评疼痛强度[4]。

0 为“无痛”，10为“最痛”。

1.2.3 统计学方法数据采用SPSS11.0 软件处理，两组计量资料用t检验，计数资料用χ2 检验，检验水准α=0.05。

2 结果
2.1 两组扩皮后局部出血量比较见表1。

表1 两组扩皮后局部出血量比较 cm2
2.2 两组一次送鞘成功率比较纵切组一次送鞘成功率（100%）高于横切组（90.0%），趋势明显，但差异无统计学意义（χ2=
3.37，P＞0.05）。

2.3 两组扩皮后局部疼痛程度比较纵切组扩皮后疼痛评分2.08±0.49，横切组
2.62±0.65，两组比较，t=4.76、P＜0.01，差异有统计学意义。

3 讨论
3.1 纵切扩皮可减少出血人的皮肤分表皮层、真皮层、皮下组织。

真皮及皮下组
织内有丰富的血管，并分为深浅两层血管网，相邻血管网之间有垂直的交通支相连。

皮肤的组织切片也显示，真皮以乳头似手指状伸入表皮，表皮则相应地伸入真皮，两者之间犬牙交错[5]。

也就是说，分布于真皮乳头层的血管与表皮是垂直相向的。

而表皮厚度约为0.1mm，真皮厚度可达0.4～2.4mm[6]，切皮范围3mm 已突破真皮层。

皮肤的这些解剖特征决定了在操作中，纵切扩皮可以减少切断血管的概率，从而使切皮后出血量较横切扩皮少。

另外，纵切法是顺着穿刺血管的方向，利用手术刀的前端形成隧道式切口，顺应送鞘的方向，使穿刺鞘送入较容易，穿刺血管与鞘能够密切相贴，压迫血管前端也能使出血量明显减少。

3.2 纵切扩皮可提高一次送鞘成功率由于真皮结缔组织的纤维束排列方向不同，
因此皮肤具有一定方向的张力线，又名皮肤切线或Langer线。

在外科手术时，如按此线的方向切开皮肤，则皮肤切口的宽度较小；相反，如切口与此线垂直，则其宽度较大。

故此线对外科手术选择切口方向具有重要意义[5]。

从人的全身Langer 线图可以看出，上臂内侧Langer线是横向的。

将此理论运用在扩皮技术上，同样的扩皮范围，纵切扩皮与上臂内侧Langer线垂直，将皮肤切线或Langer线即纤维束切断，皮肤切口后拉开的宽度较大，扩皮后的送鞘相对容易，一次送鞘成功率高。

纵切组均一次送鞘成功，而横切组一次送鞘成功率仅90.0%。

而一次送鞘不
成功，重新扩皮再次送鞘就会增加组织损伤，增加患者痛苦，延长操作时间。

3.3 纵切扩皮可减轻疼痛纵切皮肤切口宽度较大，扩皮后的送鞘相对容易，组织
损伤小，患者疼痛感就低。

我院静疗小组制定的US引导下结合MST 行PICC置
管流程中标明扩皮3mm，但在临床实际操作中，横切扩皮3 mm 送鞘相对困难，此时操作者会下意识地扩大切皮，有时会切至4～5mm。

刀进皮角度过大过深，
导致渗血增多，延迟伤口愈合，甚至割断导丝及静脉[7]；扩皮范围过大，导管和
周围组织结合不紧密，就会增加导管脱出的概率[8]。

综上所述，US引导下结合MST 行PICC 置管扩皮采用纵切法，可有效减少扩皮
后出血，减轻患者疼痛，提高一次送鞘成功率，能更快地促进切口愈合，减少置管感染率，提升置管人员信心。

本研究选择的是凝血功能正常的肿瘤患者，对于凝血功能异常患者是否支持此观点还有待进一步研究。

参考文献：
[1]方云.血液肿瘤患者采用改良塞丁格技术留置PICC 的可行性研究[J].护理学杂志，2013，28（11）：18-19.
[2]郑小凤，吴雪梅，龚正荣.应用改良塞丁格技术行PICC置管的2种不同切皮方
法临床效果比较观察[J].临床合理用药杂志，2013，6（4）：31-32.
[3]王秀，王秀云.PICC置管后局部渗血的原因分析及对策[J].当代护士，2012（2）：158-159.
[4]Ferraz M B，Quaresma M R，Aquino L R，et al.Reliability of pain scales in the assessment of literate and illiterate patients with rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol，1990，17（8）：1022-1024.
[5]赵辨.临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2001：5-11.
[6]方平，谭跃萍，金修才.高分辨率超声对皮肤探查的可行性研究[J].中国超声医学杂志，2001，17（2）：101-102.
[7]马珊，马容莉，林静.超声引导和改良塞丁格技术置入PICC的研究进展[J].护理学杂志，2010，25（9）：89-91.
[8]王静，鱼丽荣，石小霞，等.非超声引导下改良塞丁格技术的临床应用[J].当代护士，2011（1）：126-127.。