早产儿宫外发育迟缓及相关危险因素分析

早产儿宫外发育迟缓及相关危险因素分析
詹兴星;包蕾
【摘要】目的探讨早产儿宫外发育迟缓(EUGR)的发生率及其相关危险因素.方法回顾性分析2014年8-12月住院治疗的184例早产儿的临床资料,以2003 Fenton早产儿宫内生长曲线为标准评价宫内发育迟缓(IUGR)、EUGR.结果 IUGR 较非IUGR更易发生EUGR;出生体质量、住院时间、肠外营养时间、恢复自身宫内生长水平时胎龄、性别、母亲妊高症在纠正胎龄40周及44周时的EUGR组与非EUGR组间的差异具有统计学意义(P＜0.05);logistic多因素回归分析发现,恢复自身宫内生长水平时的胎龄是早产儿在不同时期EUGR发生率的独立危险因素;在纠正胎龄40周时,出生体质量、IUGR分别是EUGR发生的保护因素及独立危险因素.结论早产儿在新生儿期发生EUGR是多因素共同参与的结果,新生儿后期EUGR 发生主要与围产期因素、出生体质量、住院期间营养相关.
【期刊名称】《临床儿科杂志》
【年(卷),期】2015(033)012
【总页数】5页(P1016-1020)
【关键词】早产儿;宫外发育迟缓;随访;危险因素
【作者】詹兴星;包蕾
【作者单位】重庆医科大学附属儿童医院儿科研究所儿童发育疾病研究教育部重点实验室重庆400014;重庆医科大学附属儿童医院儿科研究所儿童发育疾病研究教育部重点实验室重庆400014
【正文语种】中文
近年来随着围产医学技术的提高，早产儿存活率明显提高。

由于早产儿部分或完全缺失宫内生长最快的阶段，胎儿期营养储备不足，生后各个器官发育不成熟，容易并发其他疾病，同时疾病使代谢增加，热量摄入不足，因此早产儿容易发生宫外发育迟缓（extrauterine growth retardation，EUGR）。

2001年美国学者Clark 等［1］首次提出EUGR，即新生儿出院时生长指标（体质量、身高、头围）低于同胎龄平均生长指标的第10百分位水平。

国外也有以纠正胎龄36周或40周的体质量来评价新生儿重症监护室（NICU）中EUGR的发生率［2］。

由于体质量测量影响因素小，易于操作，故本研究选用以体质量来评价EUGR。

鉴于国内各医院早产儿出院标准不统一，加上早产儿住院期间疾病因素及社会因素如家庭经济状况、医院床位紧张等，甚至个别早产儿住院期间已出现追赶生长，考虑仅以早产儿出院时体质量评价EUGR来了解新生儿期早产儿EUGR的发生率尚不够全面，缺乏对早产儿在新生儿时期体格生长状况的评估，不能体现早产儿在生命早期营养状态的转归趋势，故本研究将进一步探讨早产儿在纠正胎龄40周及44周EUGR的发生率及相关危险因素。

1.1 研究对象
以2014年8月至12月间在重庆医科大学附属儿童医院新生儿科住院的早产儿为研究对象，纳入标准：①出生胎龄＜37周；②生后24 h内入院；③住院时间≥7 d；④出院后家属愿意配合电话随访。

排除标准：①伴有影响生长发育的先天性畸形、遗传代谢性疾病等；②出院时病情不稳定、住院期间或出院后死亡者。

以研究对象在不同时间点的体质量低于同胎龄的第十百分位水平分为EUGR组，反之则为非EUGR组。

生长速率≥15 g/（kg·d）定义为生长快组，反之即为生长慢组。

1.2 方法
1.2.1 临床资料收集及随访收集研究对象的胎龄、出生体质量、性别、住院时间、
肠外营养时间、主要疾病、住院期间每周体质量及母孕期常见并发症等资料。

出院后至纠正胎龄44周。

每周固定时间电话随访1次其体质量及近期喂养状况，对喂养不当或体质量增长不满意者进行喂养指导。

1.2.2 生长发育评价标准以Fenton早产儿生长曲线为评价标准，若新生儿出生体质量低于同胎龄相应指标P10水平即为宫内发育迟缓（intrauterine growth retardation，IUGR）；出院时体质量、纠正胎龄40周体质量、纠正胎龄44周
体质量低于同胎龄相应指标P10水平即为EUGR。

宫内生长水平指出生体质量在Fenton早产儿生长曲线上的水平。

追赶生长（catch-up growth）指因疾病状态引起生长迟缓的儿童，当去除疾病因素后而表现出生长加速的现象［3］。

1.3 统计学分析
采用SPSS17.0软件进行数据分析。

计数资料采用χ2检验（如果有理论频数＜1，则采用Fisher确切概率法）；计量资料若符合正态分布的数值用均数±标准差表示，采用独立样本t检验，若为非正态分布的计量资料则用秩和检验。

将不同时期发生EUGR的危险因素用logistic回归分析。

P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1一般情况
184例早产儿符合入选标准，男111例、女73例；平均出生体质量
（2138.78±497.89）g（1000～3640 g）；平均胎龄（33.90±1.86）周
（29.00～36.86周）；出院时平均胎龄（36.61±1.56）周，其中出生胎龄＜30
周7例，30～33周77例，34～36周100例；184例早产儿均提供纠正胎龄40周及44周体质量，其中80例持续每周监测体质量。

184例早产儿入院24 h内予首次肠外营养（parenteral nutrition，PN），住院
期间平均PN时间（14.36±9.82）d；平均首次肠内营养（enteral nutrition，EN）时间（20.2±32.4）h；出院后予母乳与早产奶混合喂养101例，早产奶喂养40例，单纯母乳喂养21例，强化母乳喂养15例（均未严格按照强化剂说明书强
化母乳），普通配方奶喂养7例。

2.2 EUGR发生率
以体质量评价，出生时184例早产儿中22例（11.96%）为IUGR；至早产儿出
院时，其中74例（40.22%）为EUGR；在纠正胎龄40周时，46例（25.00%）为EUGR；纠正胎龄44周时9例（4.90%）为EUGR。

其中22例IUGR早产儿
在出院时，纠正胎龄40周、44周时发生EUGR的比例明显高于162例非IUGR
早产儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。

见表1。

2.3 纠正胎龄40周及44周时EUGR相关因素分析
将184例早产儿的出生体质量、IUGR、胎龄、住院时间、喂养情况及住院期间主要疾病等进行单因素比较分析，结果出生体质量、IUGR、住院时间、肠外营养时间、达自身宫内生长水平的胎龄、性别、母孕期妊高症在纠正胎龄40周及44周
两个时间点的EUGR组与非EUGR组间差异有统计学意义；纠正胎龄40周时，EUGR组较非EUGR组在住院期间总禁食时间更长、新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）的发生率更高、生长速度
快者所占比例更低；而在纠正胎龄44周时，EUGR组较非EUGR组产前使用激素的比例更高、胎膜早破的发生率更低（表2、表3）。

根据单因素分析结果，将以上具有统计学差异的因素纳入两个时期（纠正胎龄40
周及44周）EUGR 的logistic多因素回归分析，结果显示在纠正胎龄40周时，
恢复至宫内生长水平时的胎龄［OR=2.798， 95% CI（1.893，4.110）］、IUGR ［OR=342.069，95% CI（35.221，332.180）］是EUGR发生的独立危
险因素，而出生体质量［OR=0.999，95% CI（0.998，1.000）］则是保护因素。

在纠正胎龄44周时，恢复至宫内生长水平时的胎龄［OR=3.443，95% CI
（1.405，8.438）］仍是EUGR发生的危险因素。

近年来我国早产的发生率逐渐升高，早产儿易发生EUGR。

生后早期的生长受限会
影响大脑发育。

有研究证实，EUGR的儿童由于生后一段时间营养的缺乏影响脂肪组织的转换，从而增加了青春期后患肥胖症、代谢综合征及心血管疾病的风险［4］；个别严重生长迟缓的早产儿生长发育迟缓甚至可持续至儿童时期［5］。

与宫内发育相比，生后早期的一段时间对人身体组成程序的影响更为重要［6］。

因此对EUGR新生儿需密切随访，并适时予以干预，以减少EUGR后期对神经系统、认知等方面的影响。

目前已有不少关于EUGR的报道，不同国家或地区的早产儿在住院期间EUGR的发生率也不相同。

国内有研究对1 196例早产儿以体质量评价出院时EUGR的发生率为49.7%［7］，另一项对803例早产儿以体质量评价出院时EUGR的发生率为32.25%［8］，以上两项调查评价标准均参考中国15个城市不同胎龄新生儿出生体质量值。

本研究采用Feton早产儿宫内生长曲线，在184例早产儿中发现出院时EUGR的发生率为40.22%，与上两项研究结果有一定差异，考虑主要与早期营养支持方案有差异、研究对象胎龄及出生体质量大小所占比例不同有关。

同时本研究还发现，在纠正胎龄40周及44周时EUGR的发生率分别降至24.46%、4.90%。

目前国内尚无大规模早产儿出院后在新生儿期EUGR发生率的研究，且我国还未制定出适用于我国早产儿生后的生长曲线，早产儿出院后以何种生长曲线评价其生长发育状况仍有争议。

因此，急需建立适合早产儿的生长曲线以利于评估其生长发育状态。

考虑到早产儿出院标准尚无统一标准，故本研究中仅对纠正胎龄40周及44周时的EUGR进行比较分析，本研究通过对EUGR的 logistic多因素回归分析发现，恢复到自身宫内生长水平时的胎龄是纠正胎龄40周及44周时发生EUGR的独立危险因素，考虑早产儿恢复宫内生长水平时的胎龄越大、时间越长，其生后早期其营养缺失越多，更易发生EUGR。

同时还发现出生体质量越大，纠正胎龄40周时更不易发生EUGR，而IUGR则是纠正胎龄40周时发生EUGR的危险因素，这两
个因素在纠正胎龄44周时与EUGR关系不明显，考虑与早产儿生后早期积极的营养支持及追赶生长有关。

国外研究显示，男性EUGR的发生率更低［2、9、10］，考虑可能与所采用的Fenton生长曲线无性别之分有关，另一方面可能还与男性易获得更多营养有关。

但亦有研究发现，男性更易发生EUGR［1、4］。

而本研究
发现在不同时期EUGR组中男性所占比例低于非EUGR组，但logistic多因素回
归分析时未发现男性与EUGR的发生有关。

男性是否更易发生EUGR需更多大规
模调查证实。

国内研究发现，多胎与单胎的极低出生体质量早产儿在生后早期的生长发育状况无明显差异［11］，本研究也有类似发现。

国外有关极低出生体质量
儿EUGR的研究发现，支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、机械通气时间长的患儿易发生EUGR［12］。

本研究发现，在纠正胎龄
40周及44周时，出生后早期疾病对EUGR的影响已经不明显，考虑与疾病好转，在专业医护人员指导下家长重视营养支持等因素有关。

在纠正胎龄40周时，非EUGR组生长快者所占比例高于EUGR组，提示早期积极的营养支持可以降低EUGR的发生率，而在纠正胎龄至44周时，两组间生长快组所占比例无明显差异，主要考虑可能与疾病状态的恢复、早产儿追赶生长等有关。

本研究发现无论IUGR 或EUGR的早产儿在纠正胎龄44周前大多数可追赶上同胎龄生长水平P10以上，生后早期的营养支持及出院后继续营养强化可以较快改善营养的缺失。

本研究22例IUGR中，在纠正胎龄44周时仍有5例为EUGR（其中1例因住院
期间反复低血糖，予以氢化可的松治疗11 d），这可能与早期宫内的不利因素所
导致营养程序异常有关，即“程序假说”［13］。

程序假说认为人体的器官及组
织最终大小由特定的基因决定，外界对其影响相对较小，因此无论是生长迟缓或者是生长加速，最终均会回到基因所预定的轨道上去。

4例非IUGR的早产儿出院后无追赶生长趋势，可能与其住院期间疾病影响有关。

有研究指出，非IUGR早产儿在肠外营养过渡至肠内营养期间内最易发生EUGR［14］，可能与蛋白质摄入不
足有关，故过渡期应注意缓慢减少静脉营养、给予足量的肠内蛋白质，对于生长缓慢的早产儿，喂养方式应根据其生长速度选择强化母乳或早产儿配方奶，特别是极低出生体质量儿尽可能在早期予强化喂养。

国内研究发现，早产儿母乳强化时间过晚或者添加强化剂速度过慢更易发生EUGR，推荐最佳强化时间是早产儿母乳量达90 ml/（kg·d）前，同时尽量在3 d内过渡到足量强化［15］。

本研究中出院后
单纯母乳喂养的早产儿数较少，多数是早产奶与母乳混合喂养，且本研究中晚期早产儿比例大，出生体质量较好，几乎无足量强化的早产儿，故未进一步探讨喂养方式与EUGR的关系。

目前国内外对早产儿、极低出生体质量儿在住院期间生长情况及其影响因素研究较多，对早产儿出院后新生儿期的EUGR发生率的研究相对较少。

若能够制定出适
合我国早产儿的生长曲线表，可以更加准确的评估早产儿生后的生长发育情况。

做好孕期保健，监测胎儿发育情况，早产儿生后积极予以营养支持及干预以减少EUGR的发生。

除了关注住院期间早产儿的体质量增长情况，出院后应加强对早产儿体质量监测，特别是头围、身长的监测，另一方面还应提高家长对早产儿生长发育迟缓及其不良影响的认识，加强早产儿生后的随访联系，对有发生EUGR趋势
或已发生EUGR者尽早予干预，以减少后期在神经系统功能、认知、记忆等方面
的影响，提高早产儿生存质量。

【相关文献】
［1］ Clark RH，Thomas P，Peabody J. Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates ［J］. Pediatrics，2003， 111（5）：986-990. ［2］ Ehrenkranz RA. Extrauterine growth restriction：is it preventable？［J］. J Pediatr，2014， 90（1）：1-3.
［3］ Prader A，Tanner JM，von Harnack G. Catch-up growth following illness or starvation. An example of developmental canalization in man ［J］. J Pediatr，1963， 62：646-659.
［4］ Ortiz-Espejo M，Pérez-Navero JL，Muñoz-Villanueva MC，et al. Nutritional assessment in neonatal and prepubertal children with a history of extrauterine growth restriction ［J］. Early Hum Dev，2013， 89（9）：763-768.
［5］ Pampanini V，Boiani A，De Marchis C，et al. Preterm infants with severe extrauterine growth retardation （EUGR）are at high risk of growth impairment during childhood ［J］. Eur J Pediatr，2015，174（1）：33-41.
［6］ Biosca M，Rodriguez G，Ventura P，et al. Central adiposity in children born small and large for gestational age ［J］. Nutr Hosp，2011，26（5）：971-976.
［7］单红梅，蔡威，孙建华，等.早产儿宫外生长迟缓及相关因素分析［J］.中华儿科杂志，2007，45（3）：183-188.
［8］郭明明，庄思齐，李易娟. 早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析［J］. 中国妇幼保健，2010， 25（12）：1644-1647.
［9］LeppänenM，Lapinleimu H，Lehtonen L，et al. Growth of extremely preterm infants born in 2001-2010 ［J］. Acta Paediatr，2013， 102（2）：206-208.
［10］ Lima PA，Carvalho MD，Costa AC，et al. Variables associated with extra uterine growth restriction in very low birth weight infants ［J］. J Pediatr，2014， 90（1）：22-27. ［11］崔其亮，吴繁，张慧. 单胎与多胎极低出生体质量儿生后早期生长发育状况比较［J］. 中
国实用儿科杂志，2013，28（1）：18-22.
［12］ Radmacher PG，Looney SW，Rafail ST，et al. Prediction of extrauterine growth retardation （EUGR） in VVLBW infants ［J］. J Perinatol，2003， 23（5）： 392-395. ［13］ Williams JP. Catch-up growth ［J］.J Embryol Exp Morphol，1981，65 （Suppl）：89-101.
［14］ Miller M，Vaidya R，Rastogi D，et al. From parenteral to enteral nutrition：a nutrition-based approach for evaluating postnatal growth failure in preterm infants ［J］. J Parenter Enteral Nutr，2014， 38（4）：489-497.
［15］母乳强化剂应用研究协作组. 早产儿母乳喂养强化方法的探讨［J］. 中国新生儿科杂志，2014， 29（1）：8-13.。