透析治疗发生费用情况汇总表
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总金额 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
个人应付金额（治疗费自付） 个人应付金额（药费自付）
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诊察费 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
透析治疗发生费用情况汇总表
费用发生时间 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日
药费总额 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
化验费总额 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
实际结算金额 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
检查费总额 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
治疗费总额 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
检查治疗手术中一次性材料总额 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0