狼疮性肾炎幻灯ppt课件

雌激素
环境要 素
感染要 素
①育龄期女
人类免疫缺陷病毒 〔HIV-1〕、致癌
性
RNA病毒及某些细菌
②妊娠
脂多糖
①紫外线
②某些药物〔如普
鲁卡因酰胺、肼苯
哒嗪〕
及食物〔如苜蓿类、
鱼油〕
系统性红斑狼疮 诊 断
下述11项中，如有4项≥阳性〔包括在病程中任何时侯 发生的〕，那么可确诊，其特异性、敏感性均达96%。
如仍未缓解，可思索 运用利妥昔 ( 抗 CD20 ) 单抗、贝利单抗 ( belimumab， anti-BLyS BAFF) 或钙调磷酸酶抑制剂( 如环孢素 A 或他克莫司等) 等二线治疗方 案。
LN分型治疗 Ⅲ型和Ⅳ型 LN (EULAR)
初始治疗：建议甲泼尼龙 500 ～ 750 mg/ d 治疗 3 d，之后 序贯泼尼松 0. 5 mg/kg .d 共 4 周，在之后的 4 ～ 6 个月期间，将激素用量减至≤10 mg d 维持。 部分严 重的肾病或肾外狼疮序贯剂量可提高至 0. 7 ～ 1 mg/kg .d ，前 3 个月治 疗无改善者引荐再次激素冲 击治疗。
肾活检的指征和意义〔ACR〕
一切存在活动性LN临床证据、先前未治疗的患者均 应接受肾脏活检〔除非有严厉忌讳〕。以 下几种情 况更应行肾脏活组织检查：
无明显诱因( 败血症、低容量、药物等要素) 的血肌 酐升高
24 h尿蛋白定量 ＞ 1. 0 g 延续 2 次以上尿蛋白≥0. 5 g d，合并血尿( ≥5 红细胞
钙调磷酸酶抑制剂或利妥昔单抗。
LN分型治疗 VI 型 LN
以替代治疗为主，不引荐积极运用激素和免疫抑制 剂治疗，激素和免疫抑制剂按照患者其他脏器受累 情况运用。〔ACR/EULAR〕
EULAR 指南中提及了替代治疗方式的选择: 仍在运 用免疫抑制剂的患者尽量防止腹膜透析，以防止添 加感染发生率。
(1)抽搐，8分；
(2)精神异常，8分；
(3)器质性脑病，8分； (4)视力妨碍，8分；
(5)颅神经损害，8分； (6)狼疮性头痛，8分；
(7)脑血管不测，8分； (8)血管炎，8分；
(9)关节炎，4分；
(10)肌炎，4分；
(11)尿沉渣有红细胞或颗粒管型，4分；
(12)血尿(>5个RBC/HP)，4分；
对于抗磷脂抗体阳性的患者，如采取血液透析应警 惕血管通路血栓构成。
如思索行肾移植术，需选择患者狼疮活动度在较低 程度至少 3 ～ 6 个月的时机进展。
LN分型治疗 V 型 LN
对于合并Ⅲ型或Ⅳ型的Ⅴ型 LN，治疗引荐与单 纯的Ⅲ型或Ⅳ型一致。
LN分型治疗 V 型 LN
对于单纯的Ⅴ型 LN，ACR 和 EULAR 一致以为诱 导缓解治疗首选 MMF( 2 ～ 3 g d) + 泼尼松( 0. 5
mg/kg ·d) ，6 个月后如改善那么改用 MMF 1 ～ 2 g /d 或AZA 2 mg/kg ·d 维持治疗，如无改善改用 CTX 、
肾外表现
1. 关节炎或关节痛； 2. 皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的
全身性充血性皮疹； 3. 贫血、白细胞减少及血小板减少； 4. 多浆膜炎，如缘由不明胸膜炎、心包炎及腹水征； 5. 年轻女性患者或孕龄妇女出现继续性蛋白尿等； 6. 缘由不明的发热； 7. 脱发、乏力； 8. 血清补体程度降低。
之前进展。
狼疮性肾炎的病理组织学分类 〔ISN国际肾脏病学会/RPS肾脏病理 学会 2019〕
I型 细微病变性狼疮性肾炎
II型 系膜增殖性狼疮性肾炎
III型 局灶性狼疮性肾炎
III〔A〕：活动性病变—局灶增殖性LN
III〔A/C〕：活动和慢性化病变—局灶增殖和硬化性LN
III〔C〕：慢性非活动性病变—局灶硬化性LN
LN分型治疗 Ⅲ型和Ⅳ型 LN (ACR)
ACR: 引荐诱导缓解期均可 予 0. 5 ～ 1 g/ d 的大剂量激素冲击治疗 3 d，之后行 序贯 泼尼松 0. 5 ～ 1 mg/kg ·d 治疗，几周后逐渐减量至 最 小 有 效 维 持 量。
同 时 选 择 环 磷 酰 胺 ( cyclophosphamide，CTX) 或霉酚酸酯 ( mycophenolate mofetil，MMF) 治疗
对于初始治疗 无改善者，可将 MMF 和 CTX 方案互换，或直接给予 利妥昔单抗。 EULAR 还指出，MMF 对非洲裔患者更 加有效，且可以用于 GFR ＜ 30 ml ( min·1. 73 m2 ) 的 患者。
在部分有不良预后要素 ( 如急性肾功能恶化，病理提示有严重细胞性新月体 及 纤维素样坏死等) 的患者，可加大 CTX 运用剂量， 如静脉用 0. 75 ～ 1 g /m2 体 外表积共 6 个月或口服 2 ～ 2. 5 mg/kg ·d 共 3 个月。
EULAR 还对一些治疗细节做出陈说，如钙剂和 维生素 D 的补 充，预防接种需采用死疫苗，血白蛋白＜ 20 g L 或抗磷脂抗 体综合征患者需抗凝治疗等。
LN分型治疗 I 型及 II型LN
ACR: Ⅰ和Ⅱ型不需求免疫抑制剂治疗
EULAR:尿蛋白 ＞ 1 g d 的Ⅱ型LN 患者假设存在肾小 球源性血尿，可单用低到中剂量 激素( 泼尼松 0. 25 ～ 0. 5 mg·kg － 1 ·d － 1 ) 或结合运用 硫唑嘌呤 ( azatharaprine，AZA) 1 ～ 2 mg·kg － 1 ·d － 1 。
IV型 弥漫性狼疮性肾炎
✓IV-G〔A/C〕 ✓IV-S〔C〕
IV-S〔A〕节段增殖性
✓IV-G〔C〕
IV-G〔A〕球性增值性
IV-S〔A/C〕节段增殖和硬化性
Ⅴ型 膜性狼疮性肾炎〔可以合并III、IV 、VI型〕
狼疮性肾炎治疗
狼疮性肾炎治疗目的
最终目的为长期维护肾脏功能，预防 疾病复发，防止治疗 相关的损害，改善生活质量，提 高生存率。
狼疮性肾炎治疗战略〔ACR/EULAR〕
治疗可分两阶段进展 ACR 称为诱导缓解和维 持缓解 EULAR 命名为初始治疗和后续治疗。
狼疮性肾炎根底治疗 ACR指南〔 2019 〕
•思索到有数听阐明HCQ可减少远期肾脏损害，因此让一切患 者接受HCQ治疗的建议很重要。 •建议一切蛋白尿≥0.5 g/d或蛋白/肌酐比率相当的患者接受 ACEI或ARB治疗。 •建议维持血压在≤130/80 mmHg。 •低密度脂蛋白胆固醇程度＞100 mg/dL的患者用他汀治疗。
(24)血白细胞减少(WBC<3000/mm3)，1分。
狼疮性肾炎(lupus nephritis LN)
LN:是SLE累及肾脏的表现 1. SLE 患者中 50－80％ 有LN的临床表现 2. SLE 患者中 90－100％ 有LN的病理表现 3. LN是继发肾脏疾病常见的一种 4.肾衰竭是SLE的常见死因
MMF 的引荐剂量为 3 g d，CTX 那么采取小剂量用法( 每2 周 500 mg 静脉输注 1 次) 。
AZA 2 mg/kg.d也可用于有 MMF 和 CTX 忌讳的患者作为初始治疗，但复发率往 往更高。
后续治疗：经初始 治疗 6 个月如患者病情改善，那么进入后续治疗阶段， 可 改为 MMF 2 g /d 或 AZA 2 mg/kg ·d 结合小剂 量泼尼松 5 ～ 7. 5 mg /d 治疗，维 持至少 3 年。随后如 病情继续稳定，可首先思索停用激素。
狼疮性肾炎
山东大学齐鲁医院〔青岛〕
系统性红斑狼疮
SLE是一类临床表现多系统、多器官损
伤及血清中存在一种或多种本身抗体尤 其抗ds-DNA抗体为特征的弥漫性结缔组 织病。肾脏损害最常见(LN) 。
育龄期女性多发。
蝶
盘
形
状
红
红
斑
斑
光过敏
“狼疮〞发
甲网周源自状红青斑
斑
【病 因】
遗传要素
①遗传倾向 ②同一地域不同人 种患病率不同 ③同卵孪生发病率 5-10倍于异卵孪生 ④本身抗体易感基 因。有HLA -III类 C2或C4的缺损， HLA-II类的DR2、 DR3频率异常，它 们的异常又和本身 抗体种类和病症有 关。
狼疮性肾炎〔LN〕诊断规范
✓ 继续蛋白尿＞0.5g/24h 或＞3+ 尿蛋白/肌酐＞0.5 ✓ 细胞管型包括：红细胞、血红蛋白、颗粒型、管型、
混合型
尿沉渣＞5个RBC或5个WBC/hpf缺乏感染情况下
✓ 最正确规范是肾病理证明免疫复合物介导的肾小球肾 炎符合LN。
LN 临床表现
肾脏表现
单纯尿检异常：即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿，肾功能正 常。肾脏病理改动较轻。
2021 SLICC〔国际协作组〕修正的 ACR系统性红斑狼疮分类规范
免疫学规范
1.ANA高于实验室参考值范围 2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围〔ELISA法另外， 用此法检测，需两次高于实验室参考值范围〕 3.抗sm阳性 4.抗磷脂抗体 ①狼疮抗凝物阳性 ②梅毒血清学实验假阳性 ③抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度 ④抗β2 糖蛋白1阳性 5.低补体 ①低C3 ②低C4
急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾脏表现通常 为弥漫增殖性改动且伴有明显的狼疮活动性变化，临床应予注重。
肾病综合征：表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常是膜性肾病 或弥漫增殖性改动。
慢性肾功能不全：在狼疮性肾炎的晚期，患者常表现为尿毒症。 既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋于静止，如抗体效价降 低，狼疮的病症改善，临床上常能够忽视狼疮的存在。
CTX 剂量可采用 500 ～ 1 000 mg /m2 体外表积，1 次/月 静脉输注，共 6 个月; 或 500 mg， 每 2 周 1 次静脉输注，共 12 次。
MMF 运用剂量那么根 据人种不同进展选择，2 ～ 3 g d 口服( 亚洲人剂量为 2 g d) ，治疗 6 个月。
6 个月后评价疗效.如病情改善， 那么可改为 MMF 1 ～ 2 g /d 或 AZA 2 mg/kg .d 维持 治疗。如病情未改善，那么可行第 2 轮大剂量激素冲击 治疗、重新序贯 和减量，同时将 CTX 及 MMF 方案互 换，剂量同上，再治疗 6 个月;
2021 SLICC〔国际协作组〕修正的 ACR系统性红斑狼疮分类规范
临床规范 1.急性或亚急性皮肤狼疮 2.慢性皮肤狼疮 3.口腔/鼻溃疡 4.不留瘢痕的脱发 5.炎症性滑膜炎，内科医生察看到的两个或两个 以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛 6.浆膜炎 7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值〔或24小时尿蛋白〕 算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型 8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经 炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎〔急性精 神混乱形状
(13)蛋白尿，4分； (14) 脓尿(>5WBC/HP)，4分
(15)新皮疹，2分； (16)脱发，2分；
(17)粘膜溃疡，2分； (18)胸膜炎，2分；
(19)心包炎，2分； (20)低补体血症，2分；
(21)抗ds-DNA抗体滴度升高，2分；
(22)发热(>38℃)，1分；
(23)血小板减少(<10万/mm3)，1分；
应尽量到达完全缓解：即尿蛋白肌酐比＜ 50 mg mmol( 尿 蛋白 ＜ 0. 5 g d) ，且肾功能正常或接 近正常( GFR 在正常范 围 ± 10% 以内) 。
部分缓解：为蛋白尿降低≥50% 和肾功能正常或接近正常。
治疗目的最好在治疗开场后 6 个月内到达，最迟不能超 过 12 个月。
2021 SLICC〔国际协作组〕修正的 ACR系统性红斑狼疮分类规范
患者假设满足以下条件至少一条，那么归类于系 统性红斑狼疮：1.有活检证明的狼疮肾炎，伴有 ANA阳性或抗ds-DNA阳性；2.患者满足分类规范中 的4条，其中包括至少一条临床规范和一条免疫学 规范 。
SLE活动度的判别：SLEDAI
高倍视野) 或细胞管型
肾活检的指征〔EULAR〕
LN 肾脏穿刺 指征应放宽，一切肾脏受累的征象。 尤其尤其是反复24 h 尿蛋白≥0. 5 g，以及肾小球源 性血尿和( 或) 细 胞管型等。
肾 小 球 滤 过 率 ( glomerular filtration rate， GFR ) ＜ 30 ml min 的患者： 成人肾脏须 大于 9 cm 才可思索。 穿刺最好在发病后的 1 个月 内、运用免疫抑制剂