最新：眩晕头晕治疗的一般原则(完整版)

2024眩晕/头晕治疗的一般原则要点（全文）
各种形式的眩晕和头晕的治疗取决于潜在的疾病，由五个原则组成：
向患者解释症状和体征、病理生理学、病因学和治疗方案。

还包括可以采用哪些治疗措施，假设的成功率是多少，潜在的副作用是什么，以及需要多长时间才能预期治疗效果。

这对于患者治疗措施的依从性、持久性和坚持也是至关重要的。

还应告知患者记录慢性复发疾病的日记，以量化对治疗的反应。

如有必要，应制定随访时间表以监测治疗效果和调整治疗，其中可包括使用其他治疗方案或各种治疗方案的组合。

此外，应告知患者许多前庭疾病预后良好，例如急性单侧前庭病患者的外周前庭功能恢复、外周前庭张力失衡的中枢补偿以及BPPV的自发缓解。

另一方面，患者也应了解复发率，例如BPPV的复发率为50%，以及发生继发性功能性头晕的可能性，特别是前庭性偏头痛。

物理治疗
药物治疗
心理治疗
手术：现在很少使用
物理治疗
前庭康复、平衡训练和步态练习
在外周和中枢前庭损伤的情况下，特殊的平衡训练形式可以改善中枢前庭补偿。

这需要对前庭、体感和眼运动系统进行锻炼，以促进其他系统替代
缺失的前庭信息和前庭中枢代偿。

fMRI也证实了这种替代效果:在双侧前庭病变患者中，视觉刺激激活的视觉和多感觉皮层区域比年龄匹配的健康对照者更大。

前庭康复最重要的适应症是急性和慢性前庭功能缺损和中枢性前庭综合征，如脑干或小脑梗死后和小脑性头晕。

通过几项随机对照试验证明了前庭康复的效果，至少对急性单侧前庭病变是如此。

首先在理疗师的指导下进行前庭、眼运动和体感系统的特殊练习，然后由患者独立进行。

理想情况下，这些练习应该每天进行。

例如在急性单侧前庭病变中，随着视觉目标的固定，积极的头部转动增加了前庭张力失衡，作为前庭代偿的驱动力，改善前庭康复。

如有必要，应在动态条件下与步态练习和预防跌倒治疗相结合。

急性单侧前庭病变治疗应每天至少进行三次，每次至少20分钟，持续约8周。

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如果患者患有持续的外周前庭功能缺陷，如双侧前庭病变，则应每天进行锻炼。

值得注意的是，患者通常在6-12周后才出现改善。

前庭康复的有效性取决于许多因素，如年龄、已有症状的持续时间和合并症。

特别是肌肉骨骼疾病、认知障碍和其他精神合并症，如抑郁或焦虑，特别是害怕跌倒，降低了这些措施的效果。

在治疗开始前应评估这些合并症和其他因素，并在决定治疗措施的频率、持续时间和类型时应予以考虑。

良性阵发性位置性眩晕的复位操作
不同类型BPPV使用不同的复位操作（表1)，如果操作得当，95%以上
的病例在几天内就能康复。

药物治疗：四个D
对于前庭疾病的药物治疗，有两种方法和选择：第一，在初始对眩晕、头晕和恶心进行非特异性对症治疗;第二，如果可能的话，根据前庭疾病的潜在病因进行特定的病因治疗。

使用前庭抑制剂对症治疗急性眩晕和恶心会延迟中枢前庭代偿，因此应限制最多使用1-3天，并仔细考虑药物的副作用。

根据疾病的不同，皮质类固醇、倍他司汀和钠或钾通道阻滞剂可用于特定的治疗，但我们仍需要最先进的随机安慰剂对照试验来证明其有效性。

在应用药物治疗时，应考虑“四个D”：
诊断：诊断正确吗?这应以Bárány协会目前的诊断标准为基础。

药物：合适、有效、耐受性好？
剂量：最佳剂量是多少？这需要根据效果和副作用进行调整。

持续时间：需要多长时间才能达到预期效果？什么时候需要调整剂量？这种药应该给药多久？何时应该开始另一次治疗？
急性眩晕、恶心和呕吐的症状治疗
在急性期，可给予抗眩晕药物，因为这些药物会延迟中枢代偿，所以最多只能持续1-3天。

这些药物作用于各种受体，其中最相关的是组胺、毒蕈碱、多巴胺、五羟色胺和GABA，这也可以解释每类药物的主要副作用：
H1R拮抗剂：所谓的第一代抗组胺药显然对外周和中枢前庭系统有联合作用。

典型示例如下：
茶苯海明（茶苯海明H1受体(H1R)拮抗剂和8-氯茶碱(一种减少困倦的腺苷受体拮抗剂，苯海拉明的主要副作用)的组合)或
异丙嗪（口服25-50mg）；这也是一种毒蕈碱能受体（MR）拮抗剂和多巴胺D2受体（D2R）拮抗剂，类似于神经抑制剂；因此也可能导致迟发性运动障碍
H1R激动剂和H3R拮抗剂:倍他司汀:倍他司汀是全世界治疗眩晕最常用的药物，是弱H1R激动剂和H3R拮抗剂。

一项Cochrane综述和一项荟萃分析得出结论可能对急性眩晕有效。

血清素5-HT3受体（5HT3R）拮抗剂：昂丹司琼（单次剂量4-8mg）或格拉司琼（单一剂量1-2mg）对急性眩晕、恶心和呕吐有效，副作用很小。

GABAA激动剂，ABAA激动剂，即苯二氮卓类药物，如氯硝西泮（单次剂量0.5-1.0 mg），GABA是前庭神经元的主要抑制性神经递质，可导致
嗜睡，在长期使用导致药物成瘾。

抗胆碱能药物，即抗毒蕈碱能药物：这些药物作用于外周和中枢前庭系统。

使用东莨菪碱，一种毒蕈碱受体的非特异性抑制剂（最好作为透皮贴剂使用，1.0mg）；具有典型的抗胆碱能副作用，如口干或视力模糊。

可以用作止吐药，但现在很少用于治疗急性眩晕。

多巴胺D2受体(D2R)拮抗剂，如甲氧氯普胺(10mg tid)或多潘立酮(10 - 20mg tid)，主要作用于脑干的化学受体触发区;也有所谓的胃促动力作用(通过毒蕈碱能受体)。

主要的副作用是运动障碍，主要是局灶性肌张力障碍和静坐障碍。

现在很少使用。

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抗组胺药、抗胆碱能药、GABAA激动剂、D2R-和5HT3R拮抗剂对症治疗的疗效已在许多临床试验中得到证实。

由于这些药物（倍他司汀除外）大多是镇静剂，因此相应的物质很可能会延迟前庭补偿。

这与动物实验结果一致:在急性单侧前庭病变动物模型中，钾通道阻滞剂4-氨基吡啶可显著缓解体位失衡，但也可能通过减轻前庭张力失衡而延迟前庭代偿，这显然是前庭代偿的驱动力。

从分离的两栖动物制剂的实验证据表明，4-氨基吡啶通过阻断电压依赖的钾电导，增加了相性前庭传入纤维的静息放电，从而可能减少单侧前庭损伤后两侧之间的双边不平衡。

总之，抗眩晕药物使用不能超过症状出现后1-3天。

药物的选择还取决于个别患者的副作用
和禁忌症。

临床上，在急性期，苯海明50-100mg通常口服、直肠或静脉注射（建议每天最大剂量：400mg），或昂丹司琼4-8mg片剂口服（最多8mg tid）或4-8mg静脉注射（推荐每天最大剂量32mg）。

改善中枢补偿，增强中枢前庭可塑性和适应性
治疗急性单侧前庭疾病的一个有希望的治疗策略是使用药物来改善和加速中枢前庭代偿。

增强前庭代偿和功能恢复的药物在各种动物中得到了广泛的研究。

最重要和最成熟的化合物是倍他司汀、N-乙酰-L-亮氨酸和银杏叶提取物EGb 761。

然而到目前为止，还没有令人信服的随机、安慰剂对照试验（RCTs）。

倍他司汀：每日高剂量口服倍他司汀(50mg /kg或100mg /kg)可加速猫急性单侧前庭病变后的恢复时间。

与倍他司汀单一疗法相比，在该猫模型中联合施用较低剂量的倍他司汀（0.2mg/kg/天）和司来吉兰（1mg/kg/天）可增加对姿势恢复的影响。

认为倍他司汀在外周和中枢前庭网络水平上具有多种作用模式:（1）作为H3R拮抗剂，前庭系统的血流量增加；（2）通过其作为H3R拮抗剂的特性，增加中枢神经系统（尤其是前庭核）中的组胺周转和增强组胺释放；（3）通过H3/H4受体的联合作用，在外周终末器官和前庭神经传入纤维水平上产生潜在的抑制作用。

还报道了倍他司汀对人类前庭代偿时间过程的有益作用：在一项针对接受前庭神
经切除术治疗梅尼埃病的患者的随机、双盲、安慰剂对照研究中，与安慰剂相比，倍他司汀缩短了大多数静态姿势、眼部运动和感知症状的恢复时间以及患者对稳定性的自我评估时间。

其他动物研究表明，倍他司汀对中枢补偿的积极作用是基于H1受体的激活。

与司来吉兰的动物研究类似，可以得出结论，高血浆浓度倍他司丁是必要的，可以通过至少96mg tid 的高口服剂量或与司来吉兰联合使用来实现。

然而，到目前为止，还没有临床试验。

乙酰亮氨酸：对猫和大鼠的几项研究表明，与对照组相比，N-乙酰-DL-亮氨酸可以改善和加速单侧迷路切除术后的姿势补偿，并且这种作用是剂量依赖性的，是由外消旋体的L-异构体驱动的。

N-乙酰-L-亮氨酸在前庭代偿期间也对小脑和丘脑网络有影响。

对豚鼠前庭核神经元和前庭相关网络的体外电生理记录表明N-乙酰-DL-亮氨酸可能通过重新平衡前庭核中异常的膜电位来发挥作用。

一项观察性研究描述了前庭神经切除术和迷路切除术后患者姿势代偿的改善。

尽管自1957年以来N-乙酰-DL-亮氨酸已被用于临床治疗急性眩晕，但荟萃分析得出结论，其有效性证据不足。

银杏叶提取物：银杏叶提取物EGb 761是银杏叶的标准化提取物，含有规定剂量的黄酮类化合物和萜内酯（银杏内酯a、B、白果内酯）。

几项研究表明，EGb 761可以改善大鼠、猫和豚鼠单侧前庭损伤后的静态和动态前庭症状。

大鼠中，口服EGb 761通过调节大脑前庭网络(前庭核、小脑、海马)，引起姿势不对称和运动速度的剂量依赖性改善。

实验数据表明，EGb 761对神经可塑性、长期增强的调节、神经元脊柱形态和密度、神
经突起和神经发生（主要是萜内酯）有多重影响。

特异性和因果性药物治疗
除了上述症状性抗眩晕药物外，如果可能的话，建议使用其他具有更具体作用方式的药物进行病因性治疗（表3），尽管通常缺乏最先进的安慰剂对照随机对照试验。

实例如下：
外周前庭综合征：糖皮质激素促进急性单侧前庭病/前庭神经炎患者外周前庭功能的恢复；卡马西平、奥卡西平和拉科酰胺用于治疗前庭阵发症；倍他司汀、淋巴管内使用庆大霉素和糖皮质激素治疗梅尼埃病，但证据有限。

中枢前庭综合征：包括小脑性头晕:4-氨基吡啶(缓释剂2×10mg/d)用于治疗下跳和上跳型眼球震颤、发性共济失调2型(EA 2)和小脑性步态障碍;N-乙酰基亮氨酸用于某些小脑性头晕患者，特别是由于神经代谢性疾病，如尼曼-匹克C型或神经节苷类2型的患者。

心理/精神病学和行为治疗
功能性头晕是眩晕门诊最常见的类型，因此，其治疗是特别重要的。

治疗主要包括心理教育与认知行为疗法相结合，包括通过自我暴露于诱发情境和定期锻炼来脱敏。

通常需要与药物联合使用，特别是选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）。

这些治疗也适用继发性功能性眩晕的情况。

外科治疗
如果眩晕或头晕是由前庭神经鞘瘤或脑干海绵状瘤引起的，依据病变位置、大小和病程来选择手术或伽玛刀治疗。

在非常少见的前庭阵发症的病例中，当药物治疗有效但患者无法耐受时药物副作用时才考虑手术治疗。

如果第三内耳窗综合征伴有“声道堵塞”、“封闭骨质缺损”或“帽化”时，也应考虑手术。

在其他形式的眩晕中，与其他治疗方法相比，手术的重要性微乎其微。