妇科电动吸引器申请表模板

妇科电动吸引器申请表
个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•邮箱地址：
病史信息
主要症状描述
（请简要描述您的主要症状，如阴道松弛、尿失禁等）
病史回顾
（请列举您过去的妇科手术或治疗经历，并注明时间和结果）
目前就诊情况
（请说明您当前就诊的医院和医生，以及他们对您的诊断和建议）
申请理由
（请详细阐述为何需要使用妇科电动吸引器，包括以下方面内容：）
1.治疗需求：说明目前的治疗方法是否有效，为什么需要尝试妇科电动吸引
器。

2.安全性评估：说明妇科电动吸引器在使用过程中的安全性，并提供相关证
明材料。

3.效果评估：介绍妇科电动吸引器对于改善症状和生活质量的预期效果，并
提供相关临床数据或医学文献支持。

4.其他考虑因素：如费用、便携性、使用方法等因素对于您选择妇科电动吸
引器的影响。

医疗保健专业人士意见
（请提供医疗保健专业人士的意见，包括以下内容：）
1.诊断确认：确认您的病情和需要尝试妇科电动吸引器的合理性。

2.治疗建议：提供对于妇科电动吸引器的使用方法、频率和持续时间的建议。

3.监测计划：制定合适的监测计划，以评估妇科电动吸引器对您病情的影响。

4.其他建议：根据具体情况，提供其他相关建议或注意事项。

资金来源
（请注明您打算如何支付妇科电动吸引器的费用，如自费、医保报销等）
申请人声明
本人郑重声明，所提供的所有信息真实有效。

如有任何虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项： - 请务必提供真实有效的个人信息和医疗记录。

- 表格填写
完整后，请将申请表交给相关医疗保健专业人士进行审查和签署。

- 资
金来源一栏请根据实际情况填写，如果需要医保报销，请提供相应的证明
材料。

- 申请表填写完整后，请提交至相关机构或医院进行审批。