心理咨询个案报告

一、一般资料
1、基本资料
李某，女，19 岁，大一学生，身高大约 1.60 米左右，体态偏胖。

最近烦躁，总是失眠，容易发脾气。

不能静下心来做事，当别人交谈时，总忍不住偷听，担心别人讲自己坏话。

上课不能集中听讲，快接近期末考试了，却总是看不进书，害怕自己考试不及格，被别人瞧不起。

自己看不进书时，看到别人看书，有莫名
的敌意，故意说些难听的话，与同学发生纷争，事后非常后悔。

个人感觉非常烦
恼，故来心理咨询室寻求帮助。

2、既往生活史和当前生活场景
李某父母健在，她是家中独生子女，家族中最小的孩子。

虽然家境一般，但
父母很宠爱她，她的要求一般都能得到满足。

家族中的长辈都很喜欢她，与哥哥姐姐闹矛盾时，家中长辈都比较偏袒她。

李某从小学到高中一直担任班长，成绩一直名列前茅。

高三时因为压力过大，导致高考前生病，影响了高考发挥，导致
高考成绩不理想，只考取了一所普通大学，但又好面子，不愿复读。

李某上大学后，大一上学期竞选班委失败，第一学期期末考试，虽然也很努
力备考，但未取得理想成绩。

大一下学期，因为忘记打扫寝室，其中室友王某埋
怨了几句，虽然当时心里不舒服，但马上打扫寝室。

有一天上早自习，王某最先
出门，大家让王某占座位，李某到教室发现王某座位没占够，自己没有座位，李
某无奈去另外找座位。

早自习下课后，李某问王某为什么没给自己占座位，王某解释自己来时只能占到这几个座位，所以没占够。

李某觉得很生气，觉得自己对王某很好，但王某总是针对自己，不够朋友，和王某吵了起来。

事后，两人和好，但李某总觉得没有以前相处自然，并同时觉得其他室友对自己也没以前那么好
了。

最近快期末考试了，李某想认真复习，考取好成绩，但总是提不起精神，静
不下心。

害怕自己考不好，又想起最近和室友的纠纷，非常难过，烦恼，以致连
续很多天失眠。

二、病例
A. 确认信息：李某现年19 岁，大一学生，住学校公寓，有 5 位室友。

B. 主诉：李某因焦虑和烦躁寻求治疗。

C. 现病史：李某因最近烦躁，总是失眠，容易发脾气，且不能静下心来做事，出
现焦虑和烦躁情绪。

首次诊断评估如下：
情绪症状：焦虑、烦躁、难过
认知症状：难以集中注意力、有轻度灾难化，对自己贴不好的标签
行为症状：有轻微攻击行为
生理症状:哭泣、无法放松、入睡困难
D. 精神病史：李某此前没有精神疾病史。

E. 个人史和社会史:李某父母健在，她是家中独生子女，家族中最小的孩子。

虽然家境一般，但父母很宠爱她，她的要求一般都能得到满足。

家族中的长辈都很喜欢她，与哥哥姐姐闹矛盾时，家中长辈都比较偏袒她。

李某从小学到高中一直担任班长，成绩一直名列前茅。

高三时因为压力过大，导致高考前生病，影响了
高考发挥，导致高考成绩不理想，只考取了一所普通大学，但又好面子，不愿复读。

F. 既往史:李某没有任何影响心理功能和治疗过程的健康问题。

三、个案概念化
A. 促发因素:李某上大学前一直很优秀。

在高考失利进入大学后，竞选班委失败
再加上期末考试成绩不理想，使其变得焦虑和易激惹。

焦虑可能降低了她的学习
效率，易激惹使得她与室友关系紧张。

B. 当前认知与行为的横断观点：当前一个典型的困难是李某过分自我否定。

当李某的行为不被他人认同时，会出现这样的自动思维“是不是我不够好，她们都不
认同我，我真是太失败了！”
C. 认知与行为的纵向观点：李某总是有一种轻度的倾向——认为自己应该做好每一件事，并得到他人的认同。

虽然李某在某些方面很优秀，但她并不是十全十美的人。

别人的认同对于她非常重要，因此她形成了某些假设“如果我努力做得很
好，她们肯定会认同我，如果她们不认同我，肯定是因为我不够好。

”
D. 优势和长处：李某是一个开朗，爱交往，并对人真诚。

她对自己的不合理行为有
一定认识，但往往不可控。

她的治疗动机很强，并且有能力和他人建立良好的关系。

E. 工作假设（概念化总结）：李某高中以前的生活都还是很顺利的，但是她比较
敏感，对自己要求过高，有完美主义倾向。

造成这样的原因主要是： 1.李某是独生子女，从小备受亲戚的疼爱。

2.李某成绩一直很优秀，没有经受较大的挫折。

3.李某需要自己做的每一件事都得到别人的认同。

因为李某一直很优秀，同时家
人也对她十分宠爱，使得她也自我要求很高，不允许自己犯错，并且很在乎他人的看法。

当李某遭遇一些挫败时，同时他人没有给予一些安慰时，她就会倾向的觉得自己很失败，并且对自我进行否定。

李某经历了高考失利，对于她而言，就是一个不小的打击。

同时进入大学
后，李某又在大一上学期经历了班委竞选失败和期末考试成绩不理想，这让她对自身已经有了自我否定的倾向。

大一下学期与室友的一些摩擦，让她的“我很失
败”这个核心信念被激活。

她变得越发焦虑，对于他人的认同更加关注，同时又
害怕听到他人的否认评价，因此变得易激惹，从而使人际关系更加紧张。

四、治疗计划
A. 问题清单：
1. 害怕考试失败
2. 和同学关系紧张
3 .希望得到他人的认同
4. 轻度的自我否定
5. 入睡困难
B. 治疗目标：
1. 恢复正常自我认知
2. 练习基础的认知工具，思维记录表等
3. 减少与同学的摩擦
4. 减少其焦虑情绪，使其能专注看书
5. 使其能正常入睡
C. 计划治疗：计划治疗的目的是通过帮助李某对自动思维做出的反应，来减轻她的焦虑和烦躁。

通过布置家庭作业，让其认识到情绪与思维的关系，以此来调整她的思维，改变她的情绪，以此来解决问题。

通过矫正中间信念来培养李某对自我有客观、正确的评价。

D. 治疗过程：
1. 治疗关系：李某比较容易参与到治疗中，她认为治疗师有能力，能理解她。

2. 干预与流程
2.1 通过情绪思维表帮助李某意识到自己的情绪受思维影响
2.2 训练李某用标准的认知工具对自动思维做出反应（这样可以使李某认识到自己功能不良的、歪曲的逻辑，从而减少其焦虑与烦躁的情绪）
2.3 让李某进行行为实验，以此来检验自己的假设。

这会减少李某的主观自我不认同感，增强自信。

2.4 帮助李某安排时间计划表
2.5 进行直接的问题解决
3. 阻碍：无
4. 结果：从开始治疗到治疗三个月后，李某的焦虑逐渐减轻直到彻底的痊愈，失眠情况也得到了改善。

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