缺血性脑血管病的介入治疗
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编辑课件
并发症：
⑴脑出血 ⑵系统性出血
编辑课件
溶栓后脑出血可分为 症状性 非症状性。
编辑课件
据Theron统计 1、1989年动脉溶栓2/12 (16%)例出血。
*2例患者均为LS受累且溶栓时间窗超过6h者。
2、1995年统计的按上述要求进行的溶 栓，1/141(0.7%)例出血。
*血肿清除术中发现患者为血管变异，豆纹动脉发 自MCA分叉后；
而121例保护下的Carotid Wallstenting 仅1例发生一过性并发症。
编辑课件
编织角度和支撑力
CAROTID WALLSTENT
EASY WALLSTENT
编辑课件
动脉夹层并发症：
⑴PTA为6%； ⑵保护下的PTA为4.5%； ⑶没有保护的支架成形术为0%； ⑷保护下的支架成形术为0.4%。
都必须牢记这一原则。
编辑课件
动脉溶栓时需要考虑的四个因素：
⑴临床发病时间； ⑵是否有出血； ⑶豆纹动脉是否受累及； ⑷脑实质缺血的范围。
编辑课件
对于颈内动脉系统血栓，我们
首先要考虑的是豆纹动脉是否受累，
如果豆纹动脉未被累及，我们有更 多的溶栓时间，颈内动脉系统为 12h，如果颈内动脉受累，溶栓时 间窗则仅有6h。基底动脉血栓溶栓 时间窗可适当延长。
3、无症状性延迟的出血（出血转化）
率为12%。
编辑课件
溶栓药物选择
动脉溶栓药物的选择主要依据 是半衰期，半衰期越短越好。
链激酶 16~80min 尿激酶 14min 爱通立 5~6min。
编辑课件
对于颈动脉闭塞的病例可根据 造影结果进行侧枝溶栓。 对于夹层或严重狭窄的病人可 在溶栓后同时进行介入治疗。
Theron 450例总结。
编辑课件
再狭窄
1、PTA为16% 2、Strecker和其他球扩支架为6% 3、Wallstent等自膨式支架为0.8%
编辑课件
小结CAS
• CAS可降低动脉狭窄病人的卒中风险。
• CAS创伤小，符合治疗的发展方向。
• 经CAVABAS和多个临床介入中心证实 CAS至少与CEA同样安全有效。
编辑课件
颈动脉支架成形术的适应症
• 症状性颈动脉狭窄>50% • 无症状性颈动脉狭窄>70% • 下列情况更适宜CAS而非CEA
– 高位颈动脉狭窄 / 多血管病变 – 对侧颈动脉闭塞 / 串联病灶 – CEA后复发的颈动脉狭窄 – 非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄 – 不能耐受手术者
编辑课件
无症状狭窄的治疗指征
编辑课件
动脉粥样硬化性狭窄
编辑课件
编辑课件
编辑课件
编辑课件
编辑课件
编辑课件
编辑课件
编辑课件
编辑课件
动脉夹层
编辑课件
编辑课件
编辑课件
FMD
常见的病变部位：
弓上动脉起始处、 颈动脉分叉处、 椎动脉开口、 椎基底动脉汇合处（vertebrobasilar junction）、 基底动脉的中段（mid-basilar artery）、 颈动脉虹吸段、 MCA、ACA、PCA主干
颈段ICA 颅内段ICA VA BA MCA
8%/年 8%/年 8%/年 10~18%/年 10~12%/年
编辑课件
常见病因：
1、动脉粥样硬化、 2、纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia）、 3、高安氏病（Takayasu‘s Arteritis）、 4、血管炎（vasculitis）---SAH后或放射后、 5、与神经纤维瘤病（neurofibromatosis）相 关的狭窄。
缺血性脑血管病的介入治疗
青岛大学医学院附属医院神经科 张勇
编辑课件
缺血性脑血管病的介入治疗包括：
⑴局部动脉内溶栓； ⑵经皮腔内血管成形术（PTA）； ⑶颈部和颅内的支架成形术； ⑷血栓的机械破碎和抽吸。
编辑课件
㈠动脉溶栓
编辑课件
动脉溶栓只有一条最简单的原则：
“Time is Brain”
参与溶栓小组的所有成员在任何时间
3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的
患者可考虑动脉溶栓。
4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考
虑动脉溶栓。
编辑课件
㈡血栓抽吸和机械破碎
1、用大口径的导管强力抽吸 2、对溶栓抵抗的栓子可机械破碎
编辑课件
㈢弓上动脉的血管成形术 及支架成形术
编辑课件
㈣颅内动脉的球囊成形术 和支架成形术
编辑课件
动脉狭窄的卒中自然史
编辑课件
中国人动脉粥样硬化分布与众不同？
Yes
or
No!
编辑课件
诊断方法：
临床缺血发作形式（如刻板发作） 颈部听诊、 神经影象 颈部duplex超声 TCD、 MRA/CTA 血管造影。
编辑课件
颈动脉狭窄与脑卒中
• 卒中死亡 • 卒中发病 • 卒中危害 • 卒中死亡 • 中风病因
130万/年 500~700万/年 1/3死亡，1/3致残 死因第1~3位 颈动脉狭窄占1/3
编辑课件
编辑课件
支架初始用于PTA失败或效果 不满意时，但现在常行primary stenting，效果优于PTA。
编辑课件
编辑课件
支架的特性 :很强的贴壁性
远端标记
支架放置 颈动脉分叉
定位标记(OTW)
近端标记
编辑课件
改善脑供血的机制
⑴增加了颈动脉的管径； ⑵减少动脉迂曲； ⑶治疗其他狭窄血管。
编辑课件
PTA的机理
适度的损伤 （Controlled injury）
编辑课件
1、斑块破裂伴有/不伴有局限的 累及中膜的dissection是成功PTA的主 要机制。
2、Stretching of the media 是PTA 的重要机制。（尤其是偏心性斑块非 病变的血管部分，而70%的斑块是偏 心的。）
编辑课件
并发症
编辑课件
㈠急性并发症
⑴机械性：内膜剥离、动脉瘤形成、动脉 痉挛、颈动脉窦刺激、窦性心动过缓或停 搏、低血压、斑块破裂、血管破裂、球囊 破裂； ⑵神经并发症：血流动力性缺血、脑栓塞、 血管闭塞； ⑶造影并发症：腹股沟血肿、穿刺点疼痛、 造影剂反应、抗凝所致的出血、股动脉的
编辑课件
㈡迟发的并发症
• 药物治疗
传统治疗，效果不理想
• 手术治疗（CEA）标准方案，13~15万/年（US）
• 介入治疗（CAS）方兴未艾
– 问题1 与CEA比较优势何在？ – 问题2 最佳操作规范？ – 问题3 是否需要脑保护装置？哪种更好？ – 问题4 哪种支架更好？ – 问题5 介入治疗的最佳适应症？ – 问题6 如何与无创检查配合？
• MES>50/h，有脑栓塞危险！痴呆风险？ • 脑保护装置的种类：
– 保护球囊，Percusurge（Willis环代偿好) – 滤器，Angiojet/ Angioguard/ Filterware et al
• 没有脑保护装置的CAS是过时和危险的
编辑课件
编辑课件
编辑课件
保护装置图
编辑课件
• CAS同样适用于不能耐受CEA的病人。
• 随着介入技术和器械的改进，CAS将更 加安全。
• CAS前后的药物治疗影响手术安全和长
期预后。
编辑课件
编辑课件
⑴斑块的严重溃疡； ⑵脑灌注不足（代偿机制耗竭）。
编辑课件
颈动脉支架成形术的疗效
• 技术成功率
92~98%
• 并发症
2.4%
– 不可逆性卒中及死亡 1.3%
• 年卒中发生率（三年）
– 症状性狭窄
<6%
– 非症状性狭窄
<3%
• B超随访
再狭窄18.5%（PTA）
• 造影随访
再狭窄0.8~2%（CAS）
编辑课件
CEA是目前的标准化治疗，但 “It's good but not perfect"
编辑课件
CEA与药物治疗的比较： NASCET、ACAS、ECST
CAS与CEA的比较： CAVABAS等
编辑课件
CEA的不足：
⑴严重狭窄者30d的卒中和死亡率为 7.5%（ECST）5.8%（NASCET）； ⑵MI、DVT和肺栓塞的风险增加；
编辑课件
小结动脉溶栓程序：
⑴急诊CT； ⑵没有出血，血管造影； ⑶LS受累，溶栓<6h；LS未受累，溶栓延 长至12h； ⑷脑实质显象正常，不做溶栓（有争议）。
编辑课件
动脉/静脉溶栓选择
1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血
管，静脉溶栓也可取得好的效果。
2、主干血管闭塞等严重致残性中风动
脉溶栓明显优于静脉溶栓。
编辑课件
CEA的不足：
⑶全麻和肌松剂的副作用可导致肺炎、 插管的不适；
⑷颈部切口和牵拉可导致颅神经麻痹、 局部血肿或感染。
总之，手术并发症达10%。
编辑课件
支架成形术的优点：
⑴不需全麻和颈部切口，避免了全麻 的不适和颅神经及皮神经的损伤； ⑵缩短平均住院日。
编辑课件
血管（支架）成形术的目的：
⑴避免管腔的闭塞； ⑵增加颅内的血液供应（intracranial revascularization）； ⑶防止溃疡型斑块脱落栓子。
动脉栓塞并发症：
⑴PTA为8%； ⑵保护下的PTA为0%； ⑶没有保护的支架成形术为2.6%； ⑷保护下的支架成形术为1.6%。
Theron 450例总结
编辑课件
Easy Wallstent or
Carotid Wallstent
编辑课件
保护下的Easy Wallstent一过性并发症 2%，永久并发症为1.3%。
编辑课件
编辑课件
编辑课件
颈动脉狭编辑窄课件 的测量
颈动脉狭窄与脑卒中危险
• 狭窄<75%
1.3% （第一年）
• 狭窄>75%
10.5% （第一年）
• 狭窄>75%
30~37%（五年）
• 狭窄70~79%
– 合并缺血症状 26~28%（第一年）
– 合并脑卒中 59%病例5年内复发
编辑课件
颈动脉狭窄的治疗概况
脑栓塞、血管闭塞、再狭窄、支架塌 陷、脑出血、过度灌注综合征。
编辑课件
重要并发症
• 脑栓塞 • 窦性心动过缓和低血压 • 动脉内膜剥离 • 急性血管闭塞 • 脑过度灌注综合征 • 、狭窄严重程度、 狭窄部位、血管外形、串联病灶
编辑课件
编辑课件
颈动脉支架成形术的保护装置
编辑课件
编辑课件
编辑课件
豆纹动脉之所以重要，是因为它们 是终末动脉而且对缺血非常敏感， Theron等经动物试验已证实梗死溶 栓后，患侧豆纹动脉明显较健侧扩 张，易于发生出血。
编辑课件
在DSA上做脑实质显象 （parenchymography），可发现梗塞 后缺血的脑组织，溶栓前后可做比 较。缺血组织的消失与溶栓的临床 效果一致。
并发症：
⑴脑出血 ⑵系统性出血
编辑课件
溶栓后脑出血可分为 症状性 非症状性。
编辑课件
据Theron统计 1、1989年动脉溶栓2/12 (16%)例出血。
*2例患者均为LS受累且溶栓时间窗超过6h者。
2、1995年统计的按上述要求进行的溶 栓，1/141(0.7%)例出血。
*血肿清除术中发现患者为血管变异，豆纹动脉发 自MCA分叉后；
而121例保护下的Carotid Wallstenting 仅1例发生一过性并发症。
编辑课件
编织角度和支撑力
CAROTID WALLSTENT
EASY WALLSTENT
编辑课件
动脉夹层并发症：
⑴PTA为6%； ⑵保护下的PTA为4.5%； ⑶没有保护的支架成形术为0%； ⑷保护下的支架成形术为0.4%。
都必须牢记这一原则。
编辑课件
动脉溶栓时需要考虑的四个因素：
⑴临床发病时间； ⑵是否有出血； ⑶豆纹动脉是否受累及； ⑷脑实质缺血的范围。
编辑课件
对于颈内动脉系统血栓，我们
首先要考虑的是豆纹动脉是否受累，
如果豆纹动脉未被累及，我们有更 多的溶栓时间，颈内动脉系统为 12h，如果颈内动脉受累，溶栓时 间窗则仅有6h。基底动脉血栓溶栓 时间窗可适当延长。
3、无症状性延迟的出血（出血转化）
率为12%。
编辑课件
溶栓药物选择
动脉溶栓药物的选择主要依据 是半衰期，半衰期越短越好。
链激酶 16~80min 尿激酶 14min 爱通立 5~6min。
编辑课件
对于颈动脉闭塞的病例可根据 造影结果进行侧枝溶栓。 对于夹层或严重狭窄的病人可 在溶栓后同时进行介入治疗。
Theron 450例总结。
编辑课件
再狭窄
1、PTA为16% 2、Strecker和其他球扩支架为6% 3、Wallstent等自膨式支架为0.8%
编辑课件
小结CAS
• CAS可降低动脉狭窄病人的卒中风险。
• CAS创伤小，符合治疗的发展方向。
• 经CAVABAS和多个临床介入中心证实 CAS至少与CEA同样安全有效。
编辑课件
颈动脉支架成形术的适应症
• 症状性颈动脉狭窄>50% • 无症状性颈动脉狭窄>70% • 下列情况更适宜CAS而非CEA
– 高位颈动脉狭窄 / 多血管病变 – 对侧颈动脉闭塞 / 串联病灶 – CEA后复发的颈动脉狭窄 – 非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄 – 不能耐受手术者
编辑课件
无症状狭窄的治疗指征
编辑课件
动脉粥样硬化性狭窄
编辑课件
编辑课件
编辑课件
编辑课件
编辑课件
编辑课件
编辑课件
编辑课件
编辑课件
动脉夹层
编辑课件
编辑课件
编辑课件
FMD
常见的病变部位：
弓上动脉起始处、 颈动脉分叉处、 椎动脉开口、 椎基底动脉汇合处（vertebrobasilar junction）、 基底动脉的中段（mid-basilar artery）、 颈动脉虹吸段、 MCA、ACA、PCA主干
颈段ICA 颅内段ICA VA BA MCA
8%/年 8%/年 8%/年 10~18%/年 10~12%/年
编辑课件
常见病因：
1、动脉粥样硬化、 2、纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia）、 3、高安氏病（Takayasu‘s Arteritis）、 4、血管炎（vasculitis）---SAH后或放射后、 5、与神经纤维瘤病（neurofibromatosis）相 关的狭窄。
缺血性脑血管病的介入治疗
青岛大学医学院附属医院神经科 张勇
编辑课件
缺血性脑血管病的介入治疗包括：
⑴局部动脉内溶栓； ⑵经皮腔内血管成形术（PTA）； ⑶颈部和颅内的支架成形术； ⑷血栓的机械破碎和抽吸。
编辑课件
㈠动脉溶栓
编辑课件
动脉溶栓只有一条最简单的原则：
“Time is Brain”
参与溶栓小组的所有成员在任何时间
3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的
患者可考虑动脉溶栓。
4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考
虑动脉溶栓。
编辑课件
㈡血栓抽吸和机械破碎
1、用大口径的导管强力抽吸 2、对溶栓抵抗的栓子可机械破碎
编辑课件
㈢弓上动脉的血管成形术 及支架成形术
编辑课件
㈣颅内动脉的球囊成形术 和支架成形术
编辑课件
动脉狭窄的卒中自然史
编辑课件
中国人动脉粥样硬化分布与众不同？
Yes
or
No!
编辑课件
诊断方法：
临床缺血发作形式（如刻板发作） 颈部听诊、 神经影象 颈部duplex超声 TCD、 MRA/CTA 血管造影。
编辑课件
颈动脉狭窄与脑卒中
• 卒中死亡 • 卒中发病 • 卒中危害 • 卒中死亡 • 中风病因
130万/年 500~700万/年 1/3死亡，1/3致残 死因第1~3位 颈动脉狭窄占1/3
编辑课件
编辑课件
支架初始用于PTA失败或效果 不满意时，但现在常行primary stenting，效果优于PTA。
编辑课件
编辑课件
支架的特性 :很强的贴壁性
远端标记
支架放置 颈动脉分叉
定位标记(OTW)
近端标记
编辑课件
改善脑供血的机制
⑴增加了颈动脉的管径； ⑵减少动脉迂曲； ⑶治疗其他狭窄血管。
编辑课件
PTA的机理
适度的损伤 （Controlled injury）
编辑课件
1、斑块破裂伴有/不伴有局限的 累及中膜的dissection是成功PTA的主 要机制。
2、Stretching of the media 是PTA 的重要机制。（尤其是偏心性斑块非 病变的血管部分，而70%的斑块是偏 心的。）
编辑课件
并发症
编辑课件
㈠急性并发症
⑴机械性：内膜剥离、动脉瘤形成、动脉 痉挛、颈动脉窦刺激、窦性心动过缓或停 搏、低血压、斑块破裂、血管破裂、球囊 破裂； ⑵神经并发症：血流动力性缺血、脑栓塞、 血管闭塞； ⑶造影并发症：腹股沟血肿、穿刺点疼痛、 造影剂反应、抗凝所致的出血、股动脉的
编辑课件
㈡迟发的并发症
• 药物治疗
传统治疗，效果不理想
• 手术治疗（CEA）标准方案，13~15万/年（US）
• 介入治疗（CAS）方兴未艾
– 问题1 与CEA比较优势何在？ – 问题2 最佳操作规范？ – 问题3 是否需要脑保护装置？哪种更好？ – 问题4 哪种支架更好？ – 问题5 介入治疗的最佳适应症？ – 问题6 如何与无创检查配合？
• MES>50/h，有脑栓塞危险！痴呆风险？ • 脑保护装置的种类：
– 保护球囊，Percusurge（Willis环代偿好) – 滤器，Angiojet/ Angioguard/ Filterware et al
• 没有脑保护装置的CAS是过时和危险的
编辑课件
编辑课件
编辑课件
保护装置图
编辑课件
• CAS同样适用于不能耐受CEA的病人。
• 随着介入技术和器械的改进，CAS将更 加安全。
• CAS前后的药物治疗影响手术安全和长
期预后。
编辑课件
编辑课件
⑴斑块的严重溃疡； ⑵脑灌注不足（代偿机制耗竭）。
编辑课件
颈动脉支架成形术的疗效
• 技术成功率
92~98%
• 并发症
2.4%
– 不可逆性卒中及死亡 1.3%
• 年卒中发生率（三年）
– 症状性狭窄
<6%
– 非症状性狭窄
<3%
• B超随访
再狭窄18.5%（PTA）
• 造影随访
再狭窄0.8~2%（CAS）
编辑课件
CEA是目前的标准化治疗，但 “It's good but not perfect"
编辑课件
CEA与药物治疗的比较： NASCET、ACAS、ECST
CAS与CEA的比较： CAVABAS等
编辑课件
CEA的不足：
⑴严重狭窄者30d的卒中和死亡率为 7.5%（ECST）5.8%（NASCET）； ⑵MI、DVT和肺栓塞的风险增加；
编辑课件
小结动脉溶栓程序：
⑴急诊CT； ⑵没有出血，血管造影； ⑶LS受累，溶栓<6h；LS未受累，溶栓延 长至12h； ⑷脑实质显象正常，不做溶栓（有争议）。
编辑课件
动脉/静脉溶栓选择
1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血
管，静脉溶栓也可取得好的效果。
2、主干血管闭塞等严重致残性中风动
脉溶栓明显优于静脉溶栓。
编辑课件
CEA的不足：
⑶全麻和肌松剂的副作用可导致肺炎、 插管的不适；
⑷颈部切口和牵拉可导致颅神经麻痹、 局部血肿或感染。
总之，手术并发症达10%。
编辑课件
支架成形术的优点：
⑴不需全麻和颈部切口，避免了全麻 的不适和颅神经及皮神经的损伤； ⑵缩短平均住院日。
编辑课件
血管（支架）成形术的目的：
⑴避免管腔的闭塞； ⑵增加颅内的血液供应（intracranial revascularization）； ⑶防止溃疡型斑块脱落栓子。
动脉栓塞并发症：
⑴PTA为8%； ⑵保护下的PTA为0%； ⑶没有保护的支架成形术为2.6%； ⑷保护下的支架成形术为1.6%。
Theron 450例总结
编辑课件
Easy Wallstent or
Carotid Wallstent
编辑课件
保护下的Easy Wallstent一过性并发症 2%，永久并发症为1.3%。
编辑课件
编辑课件
编辑课件
颈动脉狭编辑窄课件 的测量
颈动脉狭窄与脑卒中危险
• 狭窄<75%
1.3% （第一年）
• 狭窄>75%
10.5% （第一年）
• 狭窄>75%
30~37%（五年）
• 狭窄70~79%
– 合并缺血症状 26~28%（第一年）
– 合并脑卒中 59%病例5年内复发
编辑课件
颈动脉狭窄的治疗概况
脑栓塞、血管闭塞、再狭窄、支架塌 陷、脑出血、过度灌注综合征。
编辑课件
重要并发症
• 脑栓塞 • 窦性心动过缓和低血压 • 动脉内膜剥离 • 急性血管闭塞 • 脑过度灌注综合征 • 、狭窄严重程度、 狭窄部位、血管外形、串联病灶
编辑课件
编辑课件
颈动脉支架成形术的保护装置
编辑课件
编辑课件
编辑课件
豆纹动脉之所以重要，是因为它们 是终末动脉而且对缺血非常敏感， Theron等经动物试验已证实梗死溶 栓后，患侧豆纹动脉明显较健侧扩 张，易于发生出血。
编辑课件
在DSA上做脑实质显象 （parenchymography），可发现梗塞 后缺血的脑组织，溶栓前后可做比 较。缺血组织的消失与溶栓的临床 效果一致。