舌鳞状细胞癌颈淋巴结转移的特点和评估处理

舌鳞状细胞癌颈淋巴结转移的特点和评估处理
舌鳞状细胞癌位居口腔癌首位，颈淋巴结转移妨碍其治疗。

颈淋巴结转移分为微转移和包膜外转移，前者与肿瘤预后较差相关，后者对患者的生存率影响更大。

舌鳞状细胞癌的淋巴结转移多为Ⅰ～Ⅲ区，原发灶浸润深度对颈部隐匿性淋巴转移有较高的预测价值。

舌鳞状细胞癌颈淋巴结转移存在着一定的规律性，与其病理分级、神经和血管侵犯、浸润深度等多方面因素相关。

颈淋巴结转移的临床评估除需借助B超、CT、磁共振成像、正电子发射断层摄影术等影像学辅助检查技术外，还需借助细胞细针吸取活检和前哨淋巴结活检来确认。

迄今有关舌鳞状细胞癌的颈淋巴结处理仍无定论，临床选择上存在着仁者见仁智者见智的现象。

目前，舌鳞状细胞癌的颈淋巴结处理主要为颈淋巴结清扫和随访观察两种方式，早发现、早诊断、早治疗仍是解决其问题的主要方式。

标签：舌鳞状细胞癌；淋巴结；颈部转移
[文献标志码]A
口腔癌90%为鳞状细胞癌，而舌鳞状细胞癌高达50%～60%，居首位。

导致舌鳞状细胞癌远期治疗失败的最可能因素是其颈淋巴结转移。

即便原发灶很小亦容易出现颈淋巴结转移，这可能与舌的运动频繁及其丰富的淋巴管道有关。

肿瘤淋巴结转移（tumor nodemetastasis，TNM）首先表现为微小转移，进而发展为包膜外转移，微转移与肿瘤预后较差相关。

赵洪伟等对舌根鳞状细胞癌的研究亦得出相同的结果，因此有作者建议将微转移纳入TNM分期系统。

cN0T1、T2舌鳞状细胞癌患者有20%～40%颈部淋巴结转移率，而在转移发生的早期，临床或影像学上检查困难。

肿瘤穿过包膜转移至周围组织，即包膜外转移。

其对3和5年生存率的影响更大，5年生存率可从局部包膜外转移的50%～70%直接降低到25%～30%。

淋巴结包膜外转移既是舌鳞状细胞癌的另一种预后差的因素，也是出现远处转移与否的一种预测因素；因此，当病理证实肿瘤淋巴结转移，尤其是出现包膜外转移时，通常需要术后放化疗等综合治疗。

包膜外转移可通过影像学检查去发现，但证实包膜外转移与否的唯一标准是组织病理检查，约有19%临床诊断为cN0的患者最终病理证实其出现包膜外转移。

1 舌鳞状细胞癌的颈淋巴结转移
舌有着密集的淋巴结转移网。

就舌鳞状细胞癌而言，通常的转移区域多为Ⅰ～Ⅲ。

转移比例，Ⅰ区18%～64%、Ⅱ区43%～73%、Ⅲ区26%、Ⅳ区10%、Ⅴ区2%。

舌鳞状细胞癌的颈部转移很少转移至颈后三角区和锁骨上区域。

有报道表明，在不出现Ⅰ～Ⅲ区淋巴结转移的情况下，可能出现Ⅳ区淋巴结转移，即所谓的跳跃性转移，这一现象在临床上偶有发生。

口腔癌颈部转移95%位于Ⅰ～Ⅲ区，舌鳞状细胞癌也不例外，但由于其生长部位的关系，因此少数也可出现Ⅳ转移，而V区转移的概率极低，即早期舌鳞状细胞癌单独出现V区转移者鲜有
报道。

丰富的淋巴转移通道为癌细胞越过舌体中线提供了可能，因此双侧颈淋巴结转移，特别是当原发灶靠近或者已经越过舌中线的情况下，发生这种情况的可能性更大。

O-charoenrat等通过对50例舌鳞状细胞癌的研究认为，原发灶浸润深度对颈部隐匿性淋巴转移有很高的预测价值，浸润深度5mm可作为一个判定标准。

邹浩等发现，当T1和T2舌鳞状细胞癌的浸润深度大于4mm时，淋巴结的转移率为60%，远大于小于4mm的5.3%。

有关肿瘤病理分级对颈淋巴结转移的影响，有人认为意义重大，有人认为两者之间没有必然的联系。

李思毅等认为，当癌细胞低分化时，肿瘤的颈部淋巴结转移率趋势明显。

他们建议对分化较差的早期舌鳞状细胞癌手术同期行颈淋巴结清扫。

Rahima等发现，肿瘤侵犯神经越明显，则病理分化越差，也意味着患者越低的5年生存率。

Rodolico等发现，肿瘤的神经侵犯与其颈淋巴结转移密切相关。

Shpitzer等的微血管密度测定证实，血管新生与肿瘤侵袭生长和颈淋巴结转移间存在着明显的相关性。

李龙江等发现，肿瘤的生长、浸润和转移呈血管依耐性。

黄欣等发现，癌周淋巴管变化与肿瘤淋巴结转移间存在着相关性。

2 舌鳞状细胞癌颈淋巴结转移的临床评估
通常而言，舌鳞状细胞癌颈淋巴结转移有明显和不明显两种状态，后者指通过临床触诊和影像学检查无法确定有否淋巴结转移，而通过组织病理学连续切片检查等确定有淋巴结转移的现象。

早期舌鳞状细胞癌颈淋巴结转移多为隐匿性转移，因而临床评估常出现假阴性情况。

在Finn等对56例颈淋巴结清扫术标本所进行的分析中，触诊诊断淋巴结转移的灵敏度为56%、特异度70%，假阳性率30%、假阴性率44%。

临床体检难以全面准确评估舌鳞状细胞癌颈淋巴结转移，要准确判断淋巴结转移既需借助B超、CT、磁共振成像、正电子发射断层摄影术等影像学辅助检查技术，还需借助细胞细针吸取活检和前哨淋巴结活检来确认。

超声检查是一种操作简单、非损伤性、无放射辐射、容易获得和经济实用的诊断技术。

周辉红等发现：术前B超检查，诊断颈淋巴结转移的敏感度为91%，特异度为79%，准确率为87%；诊断颈淋巴结转移的阳性预测值为88%，阴性预测值为83%。

可见，超声检查是术前评估颈淋巴结转移的可靠方法，特别是在颈淋巴结转移的早期阶段更具有参考价值。

CT在颈淋巴结转移诊断方面有着明显的优势，但其诊断标准不一，准确率亦有较大差别。

在Curtin等的研究中，CT诊断颈淋巴结转移的敏感度为42%，准确率为99%，对于每位患者颈淋巴结转移的评价，敏感度为89%，准确率为73%。

对于一些较小的淋巴结和淋巴结内微转移灶，CT诊断尚不能收到满意的效果。

MRI分辨软组织能力优于CT，然而其在颈淋巴结转移诊断上的效果尚无定论。

袁玉刚等认为，MRI在使用脂肪抑制剂和钆喷酸葡胺增强扫描的T1加权像能较好显示较小淋巴结转移，从而有助于颈淋巴结转移的早期发现，提高诊断准
确率，其报告的MRI诊断敏感率、特异率及准确率分别为85.7%、90.9%和87.5%。

Hao等则认为，MRI在颈淋巴结转移诊断特异性和敏感性方面与颈部触诊相似或更低，颈部触诊敏感度及特异性分别为75.6%和97.5%，而MRI则为73.2%和95%。

PET是目前最先进、准确性较高的核医学显像技术，其检测淋巴结转移的能力取决于淋巴结内癌细胞数量。

Myers等对14例临床诊断为cN0的鳞状细胞癌患者行PET检查发现，其对淋巴结转移的诊断敏感性为78%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为80%，好于同期CT结果。

Kau等在对70例头颈癌患者术前PET、CT、MRI以及术后病理对照研究中发现，敏感性：PET 为87%，CT为65%，MRI为88%；特异性：PET为94%，CT为47%，MRI为41%，且PET对对侧颈淋巴结转移的敏感性和特异性均较高。

这说明PET在淋巴结转移的诊断方面优于CT和MRI，缺点是价格昂贵。

也有报道称，PET检查有一定的假阳性率和假阴性率，对淋巴结的微转移灶很难准确判断，其空间分辨率和呈现的平面解剖结构亦不如CT和MRI。

也有不少关于通过前哨淋巴结活检来判定隐匿性转移的报道，甚至有不少人认为，前哨淋巴结切除可以替代创伤性很大的选择性颈淋巴结清扫术。

在皮肤恶性黑色素瘤，前哨淋巴结活检在99%的患者中用于判断颈淋巴结转移与否的准确率可达到95%。

在活检之前有三种显示前哨淋巴结的方法，包括术前淋巴结显影、术前亚甲蓝染色和术中伽玛探头探查。

三者单独使用时可能有所偏差，但同时应用时准确率可达100%。

多项研究表明，三者在头颈鳞状细胞癌中前哨淋巴结活检也是可行的。

对于颈部已出现明显肿大者，细针穿刺活检仍是最可靠有效的评估舌鳞状细胞癌颈部肿物性质的方法，其损伤性小而临床运用较多。

由于早期舌鳞状细胞癌患者颈淋巴结多呈阴性，多为隐匿性微转移，因此细针穿刺活检在早期舌鳞状细胞癌颈淋巴结转移评估上运用不多。

迄今为止，肿瘤超声检查费用低且最容易获得，但准确率相对较低，而CT 和MRI为其主流诊断方法。

对于早期微小转移灶的诊断，B超较CT和MRI似乎有着一定的优势。

PET可以较好地排除CT的可疑病变，对隐匿性转移诊断较好，但其价格较高及所提供的解剖信息不足，因此必要时可考虑采取前哨淋巴结活检术。

3 舌鳞状细胞癌颈淋巴结转移的处理
早期舌鳞状细胞癌的颈部转移率相对较低，术后病理检查阳性率一般为13%-30%。

当采用连续切片时，阳性率最高可达到50%，这其中的差异主要缘于微转移灶的检出；但到目前为止，仍没有足够的依据说明病理检查中的微转移灶是否会最终发展为临床转移灶。

一些前瞻性的研究显示，早期舌鳞状细胞癌原发灶切除，颈部不做处理，经临床随访，最终有37%的患者出现颈淋巴结转移。

有关早期舌鳞状细胞癌的颈淋巴结处理到目前仍没有明确的治疗指南，这就直接导致了临床选择上存在仁者见仁智者见智的现象。

通常可以采用临床严密观察随访，必要时行二期颈淋巴结清扫术，或同期行选择性颈淋巴结清扫术。

美国国家综合癌症网络指南里采纳了上述两种颈部处理方式，但却没有具体的指征。

同时对于需要行颈淋巴结清扫术者，术式的选择也存在一定的争议。

李思毅等的通过对132例早期舌鳞状细胞癌患者的临床回顾性研究认为，对于Ⅰ期及小于3cm的高分化Ⅱ期患者可采取随访观察方案，而对于其余Ⅱ期患者均选择同期选择性颈清。

Song等认为，对于早期舌鳞状细胞癌患者需给予选择性颈淋巴结清扫术，只有当颈淋巴转移率低于17%或术后挽救率高于73%时，随访观察的策略会更好些。

D’Cruz等通过对359例临床病例的对照研究发现：对于颈淋巴结清扫和观察组患者而言，其3年和5年的生存率分别为69%、60%，62%、60%，二者间总体没有统计学差异；但观察组术后约有47%的患者需要行二期颈淋巴结清扫术，尽管选择性颈淋巴结清扫术并没有提高其生存率，但趋势明显。

张冬坤等在对早期舌鳞状细胞癌淋巴结微转移灶的研究中发现：微转移灶主要形成于Ⅰ～Ⅲ区，约占92.6%；对于颈淋巴结转移阴性的早期舌鳞状细胞癌患者，颈淋巴结清扫术选择为肩胛舌骨上淋巴清扫，通常不支持行Ⅳ和V区淋巴结清扫。

研究显示，早期病例出现Ⅱb区转移的概率很低，Ⅱb区清扫容易带来肩部功能障碍；因此，早期靠舌体前缘的病例不必常规清扫Ⅱb区，而更应该重视Ⅲ、Ⅳ区交界处的淋巴结，临床上出现Ⅲ区下缘颈部复发的病例不在少数。

接近舌根部的病例，Ⅱb区应预防性清扫，对于临床或病理证实其他区域已出现转移的病例，应强调Ⅱb区清扫。

（本文采编王晴）。