河南大学医学院授课教案淋巴造血

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注：教后记放在讲义最后一页。

§1 淋巴样肿瘤
lymphoid neoplasms
一、淋巴造血系统解剖生理
淋巴造血器官组织分：
1、髓样组织＝骨髓(造血组织)→血细胞；
2、淋巴样组织＝胸腺、脾、淋巴结＋结外分散淋巴组织;
二、淋巴样肿瘤(l y m p h o i d n e o p l a s m s)（一）概述：
1、分类－WHO依起源、临床、病变、免疫表型、基因型+阶段分:
①霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma)
②B细胞肿瘤
③NK/ T细胞肿瘤2、淋巴瘤共点：破坏免疫机制;大多为B细胞起源；淋巴滤泡破坏,某些B细胞源肿瘤可重演滤泡生长过程;单克隆性肿瘤,瘤细胞带有独特抗原或受体:
B细胞标志:CD10,CD19,CD20,SIg;
T细胞标志:CD3,CD4,CD7,CD8;
NK细胞标志:CD16,CD56;
髓样细胞标志:CD13,CD14,CD15,CD64;
胸腺细胞标志:CD3,CD4,CD8;
淋巴母细胞：末端脱氧核糖核酸转移酶(TdT);
HLA2抗原(DR)：仅表达于APC(B、巨噬、树突状细胞)、人活化T细胞、胸腺上皮细胞。

（二）霍奇金淋巴瘤(H o d g k i n l y m p h o m a,H L)
1、概述：
（1）病变特征：
①瘤成分多样，特殊R-S细胞+炎细胞背景；
②临床表现特殊;
③源于1个/1组LN,原发LN外少；扩散方式经典。

（2）起源：多起源于B细胞；
（3）发病率：较低(10-20%)，青年多。

（4）特殊瘤细胞:
1）Reed-Sternberg(R-S)细胞：
①大,富浆,核大,双核相对,内大酸核仁,称“镜影
(mirror image)”细胞;
②陷窝细胞：特殊R-S细胞,单核,多叶,小仁,富浅浆,清亮,似陷窝;
③L&H细胞(淋巴/组织细胞型R-S)：大,核折/多叶,仁大,多个,
嗜碱称“爆米花(Popcorn )”样细胞。

2、WHO分类：
（1）结节性淋巴细胞为主型HL：LN结构消失，结节样,背景小淋巴细胞、上皮样组织细胞混合,“爆米花样”细胞。

（2）经典型HL-典型R-S细胞“镜影”细胞,亚型:
1）结节硬化型(nodular sclerosis)HL,
病变特点：
①陷窝细胞多,镜影R-S细胞少+炎细胞（LC、嗜酸、组织）背景;
②胶原束↑↑+境界清结节。

颈下、锁骨上、纵隔LN多发;女青↑;预后好。

③免组:CD15,CD30(+)。

2）混合细胞型(mixed cellularity) HL：
病变特点：
①单核、典型R-S细胞多;
②背景杂,炎细胞(酸粒,浆,小淋巴、组织细胞),易播散。

3）淋巴细胞为主型(lymphocyte predominance)HL：
病变特点：
①见L&H细胞,典型R-S细胞少;
②背景小淋巴细胞,组织细胞多,酸粒,中粒,浆细胞少,结节状病灶;
③免组:B细胞源性,CD20等(+)。

4）淋巴细胞消减型(lymphocyte depletion)HL
病变特点：
①淋巴细胞↓,瘤细胞↑,多形性R-S↑;A)弥漫纤维化型：淋巴细胞↓↓,易见典型R-S及
大量怪异瘤细胞、组织细胞,弥漫纤维化+坏死↑;B)网状细胞型：瘤细胞↑↑,多形性R-S细胞,见梭形细胞,
②背景炎细胞↓↓，预后差。

3、临床-病理:
颈无痛性淋巴结肿大;发热;体重↓,夜汗,瘙痒;晚期,免疫↓,感染,贫血,骨痛等。

4、病原,发病学
1）EBV感染有关;EBV→NF-κB→B细胞凋亡↓
2）R-S细胞疑生发中心B细胞转化;
3）R-S细胞泌细胞因子,IL-5,TGF-β等→炎细胞↑→CD30配体,
（三）B细胞肿瘤1、滤泡淋巴瘤(follicular lymphoma)
源于滤泡中心,低恶,B细胞瘤,中年多,欧占NHL25-45%,我国占NHL10%;
（1）病变特征：
1）LN结构消失→肿瘤滤泡(无生发中心);
2）中心细胞+大中心母细胞样细胞↑→滤泡;
3）早,中心细胞(小核裂)↑;晚,中心母细胞弥漫↑;
4）免组示,B细胞CD19,CD20,CD10,bcl-2(+)。

（2）临床：全身反复无痛性LN肿大(腹股沟多)、脾肿，低恶,预后较好,约30-50%→弥漫大B细胞淋巴瘤.
2、弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBL)
老年多,中度恶性,原发LN,胃肠,骨等;
（1）病变特征:
1）瘤细胞大似中心母,瘤细胞弥漫浸润,多核瘤巨细胞。

2）免组：B细胞CD19、CD20、CD79a和bcl-2(+)↑。

（2）临床：主要见于中年，约15%为儿童。

生长快,只有一组LN受累或一个结外部位受累即出现症状。

可累及肝脾,骨髓受累少见。

强化联合化疗，60-80%病例可缓解。

3、Burkitt淋巴瘤
特殊,生发中心,高恶,B细胞淋巴瘤,与EBV有关,非州多.
（1）病变特征：
弥漫,中等,一致淋巴样细胞浸润,核分裂↑;巨噬细胞吞碎片散于瘤细胞间→“满天星”像;
免组示, B细胞CD19,CD10,CD20 IgM(+)。

（2）临床：青少年多,发于颌、颅、面骨、腹腔器官、中枢神经等,巨大包块,不累LN,高侵袭性,化疗敏感。

（四）NK/T细胞淋巴瘤(血管中心性淋巴瘤)
源于细胞毒性T细胞或NK细胞,EBV感染有关,原发LN外,如鼻腔,上呼吸道等;
1、病变特征：
①凝固坏死,急慢性炎细胞背景+弥漫、散在瘤细胞,多形性,核
不规则、浓染、易侵血管→壁厚,闭,弹力膜破裂;侵表皮,腺体;
②免组,TAgCD2,CD3或NK细胞CD56(+),EBVDNA(+)。

2、临床：男多于女,鼻,腭,口咽部多发,累及鼻窦,→鼻塞,涕血,鼻肿,鼻中隔穿孔,咽痛,呼吸困难等。

课后记
本节主要介绍了淋巴样肿瘤，被分为B细胞肿瘤、T和NK细胞肿瘤、霍奇金淋巴瘤。

淋巴瘤的共同特点：破坏免疫机制；大多为B细胞起源；淋巴滤泡破坏，某些B细胞源肿瘤可重演滤泡生长过程；单克隆性肿瘤；瘤细胞带有独特抗原或受体。

霍奇金淋巴瘤瘤成分多样，特殊R-S细胞+炎细胞背景；B细胞肿瘤瘤成分单一。

特别注意R-S细胞的形态特点。

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注：教后记放在讲义最后一页。

第一节淋巴结反应性病变
淋巴结是机体重要的免疫器官，是抗原、抗原呈递细胞和淋巴细胞反应的场所。

淋巴结反应性改变的模式：
①淋巴滤泡增生
②副皮质区增生
③窦组织细胞增生
④肉芽肿形成
⑤急性化脓性炎
一、淋巴结反应性增生（reactive hyperplasia of the lymph node）
常见的良性增生。

一般发生在炎症的引流淋巴结。

如扁桃体发炎、牙痛时的颈部淋巴结。

也称为非特异性淋巴结炎（non-specific lymphadenitis）。

病理改变
肉眼：轻度肿大，直径多在1-2cm。

镜下：淋巴滤泡的数量增多、体积增大。

在扩大的生发中心内有较多活化的B淋巴细胞（中心细胞和中心母细胞），核分裂像多见。

还可见少数胞浆丰富浅染，含有吞噬的核碎片的组织细胞散布于其中。

淋巴结反应性增生
第一节淋巴结反应性病变
二、淋巴结的特殊感染
各种特殊感染的特点是：
①由特殊的病原微生物引起，如结核杆菌等；
②一般为肉芽肿性炎；
③经特殊染色可找到相关的病原微生物；
④需要特殊的药物治疗。

（一）淋巴结结核（tubercular lymphadenitis）
淋巴结最常见的特殊感染，以青年女性多见。

淋巴结结核可单独存在，也可与肺结核同时存在或作为全身播散性结核的一部分而出现。

组织学的基本病变为伴有干酪样坏死的肉芽肿性炎——结核结节（tubercle）。

抗酸染色（fast-anti stain）后，在油镜下仔细检查如找到染成紫红色的结核分支杆菌，即可明确诊断。

（二）淋巴结真菌感染
常见的真菌感染是曲菌和新型隐球菌。

它好发于儿童和老年人。

临床表现为全身淋巴结轻度肿大、活动。

组织学：曲菌感染是化脓性炎及脓肿形成，六胺银或PAS染色可清楚地显示曲菌菌丝；而在新型隐球菌感染则为肉芽肿性炎，粘液卡红染色在异物型多核巨细胞胞浆内可见到有厚的夹膜的菌体。

第三节髓样肿瘤
来源于多能髓细胞样干细胞的克隆性增生。

主要有三大类：急性粒细胞白血病、慢性髓性增生性疾病、骨髓异常增生综合征
1. 急性髓性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）
又称急性非淋巴细胞白血病（acute nonlymphocytic leukemia，ANLL）
（1）骨髓髓样造血前身细胞单克隆↑，分化成熟障碍—停止在母细胞阶段FAB分类根据白血病细胞的分化程度及主要细胞类型分为M0-M7八个类型M0 急性粒细胞白血病未分化型2%-3%
M1 急性粒细胞白血病最少分化型20%
M2 急性粒细胞白血病成熟型30%-40%
M3 急性早幼粒细胞白血病5%-10%
M4 急性粒、单核细胞白血病15%-20%
M5 急性单核细胞白血病10%
M6 红白血病5%
M7 急性巨核细胞白血病1%
（2）病变
①骨髓内肿瘤细胞的弥漫性增生，全身各器官广泛浸润，不形成肿块。

②周围血中白细胞数量↑或↓，可见大量原始细胞。

③肿瘤细胞在淋巴结副皮质区及窦内浸润。

④脾内原始及幼稚细胞主要累及红髓，在脾窦内浸润。

⑤肿瘤细胞沿肝窦在肝小叶内浸润。

急性髓性白血病
粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma）
又称绿色瘤（chloroma），其本质是局限性原始粒细胞肿瘤，好发于扁骨和不规则骨，瘤组织新鲜时呈绿色。

（3）临床表现
①成人多见
②临床表现：不明原因的皮肤、粘膜出血、贫血、乏力、发热、肝脾大、骨痛。

③死因—多器官功能衰竭，继发感染及各种并发症。

④治疗—化疗、骨髓移植。

第三节髓样肿瘤
骨髓增生性疾病(myeloproliferative disorders, MPD)
由向髓样细胞和淋巴样细胞分化的多能干细胞来源的一组慢性克隆性增生性疾病。

包括：费城染色体1阳性的慢性髓性白血病
慢性特发性骨髓纤维化
真性红细胞增多症
原发性血小板增多症
二、慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）——为骨髓多能干细胞来源
1. 病变
①骨髓增生↑↑，粒细胞系为主，中、晚幼粒及成熟的杆状核、分叶核粒细胞为主。

②肿瘤性嗜中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低或消失。

③脾大，4000-5000g—巨脾，脾窦内大量肿瘤细胞浸润。

2. 细胞遗传学
CML标记染色体—费城染色体（philadelphia，Ph1）t（9：22）BCR/ABC 基因
3. 临床表现：
成年人，30-40岁。

贫血，脾肿大，CML急变（母细胞危象），骨髓和周围血中原始细胞大量增加。

慢性髓性白血病CML的Ph1染色体是由于t（9;22）形成的急性单核细胞白血病
急性髓性白血病慢性髓性白血病慢性髓性白血病ph1 慢性髓性白血病ph1
B:正常C:t（9;22）
第三节髓样肿瘤
附：类白血病反应
类白血病反应（leukemoid reaction）通常是由于严重感染、某些恶性肿瘤、药物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造血组织而产生的异常反应。

表现为周围血中白细胞数量的明显增多（可达50×109/L以上），并有幼稚细胞出现。

类白血病反应的治疗与预后均与粒细胞白血病有本质的不同。

一般根据病史、临床表现和细胞形态可以与白血病鉴别，但有时比较困难。

类白血病反应有以下特点可协助鉴别：①引起类白血病反应的原因去除后，血像可以恢复正常；②一般无明显贫血和血小板减少；③粒细胞有严重中毒性改变，胞浆内有中毒性颗粒和空泡等；④嗜中性粒细胞的碱性磷酸酶活性和糖原皆明显增高，而粒细胞白血病时，两者均显著降低；⑤慢性粒细胞白血病时可出现特征性的Ph1染色体，类白血病反应时则无。

第四节组织细胞和树突状细胞瘤肿瘤
一、恶性组织细胞增生症（maligant histiocytosis，MH ）
简称恶组，是一类在组织学上类似于组织细胞及其前体细胞的恶性肿瘤性增生病，具有系统性、多中心性、侵袭性、临床表现的多样性、对治疗反应差和预后不良等特点。

恶组的病变分布特点是多中心性和不均一性，主要侵犯淋巴造血系统的器官和组织，如淋巴结、脾、骨髓和肝脏等，同时广泛累及全身其它器官和组织，如肺、皮肤、消化道和软组织等。

组织学的特征性改变是：具有组织细胞样形态的增生的肿瘤细胞呈松散的浸润，细胞大小不等，形态变异大。

分化差的细胞体积
中等大小，胞浆中等量或丰富，淡染或透明，细胞核为圆形、卵圆形或不规则形，核膜厚，染色质呈斑块状散布，核仁明显，分裂像易见到，有病理性核分裂像。

背景中可见较多分化成熟的组织细胞胞散布，易见到组织细胞吞噬红细胞现象。

后者在骨髓涂片和淋巴结印片上更为清楚。

近年来研究表明：MH其实为一组在临床上可伴有或不伴有噬血细胞综合征的、异质性的、侵袭性或高度侵袭性的NHL，其中有NK/T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤，只有极少数的病例是真性组织细胞性肿瘤。

第四节组织细胞和树突状细胞瘤肿瘤
二、Langerhans细胞组织细胞增生症
Langerhans细胞是一种正常散在分布于皮肤、口腔、阴道、食道粘膜的树突状细胞。

也存在于淋巴结、胸腺和脾脏等处。

其表达HLA-DR、CD1a和S-100蛋白，是一种抗原呈递细胞。

各种类型Langerhans细胞组织细胞增生症均可见Langerhans细胞的增生，伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、泡沫状巨噬细胞、多核巨细胞和纤维母细胞。

并有局限性纤维化。

Langerhans细胞中等大小，直径15～24?m。

胞浆较丰富，边界较清楚，淡嗜酸性。

核稍圆，有凹陷、折叠、扭曲或分叶。

核仁小，单个。

核膜薄，染色质细。