河南省济源市小浪底水库“6.22”特别重大沉船事故分析

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河南省济源市小浪底水库“6.22”
特别重大沉船事故分析
2004年6月22日19时54分，河南省济源市小浪底明珠岛旅游开发有限公司所属的明珠岛二号客船在黄河小浪底水库距
济源张岭码头5.3公里处倾覆，后于20时35分左右沉入水底，船上65名游客、3名导游和1名船员全部落水,造成20人死亡，22人失踪。

一．事故经过
2004年6月22日,河南省开封市兴化精细化工厂129名职工到济源市旅游，由事先联系的明珠岛旅行社接待进行游览活动。

按照日程安排，兴化精细化工厂全体人员于当日16时左右到达小浪底水库北岸的济源桐树岭码头。

当时已在附近岸坡船首
抵岸的明珠岛二号客船搭载65名开封市兴化精细化工厂职工和3名导游后，即向预定游览航线开航。

留下的64名开封市兴化精细化工厂职工和2名导游于16时45分乘明珠岛一号客船也沿相同路线航行，该船上还有另外1名散客和1名导游乘坐。

此时天气晴好，有微风。

17时30分左右，明珠岛二号抵达预定航线的折返点，开始返航。

18时左右，返航途中的明珠岛二号与后出发的明珠岛一号相遇，左舷会船驶过。

19时30分，明珠岛二号驾驶员李小会接到管理人员刘东武电话，要他减速等待后面的明珠岛一号。

李小会将船速减至最低（约5公里/时）航行。

此时水面开始起风，风力约3-4级。

19时52分左右，在距离桐树岭码头约7公里处，明珠岛一号追上明珠岛二号，从其右舷超过，两船游客互相招手示意。

此
时一片强对流云从东南方向刮来，水面降雨界限分明，两船驾驶员都要求游客进入船舱，关闭窗户。

19时54分左右，风雨中的明珠岛二号为将船舶转向迎风方向，驾驶员李小会向右打舵15度左右，同时将两车加到全速。

在这个操作过程中，船舶迅速左倾，向左倾覆，船上69人落水。

此后，在短时间内有31人从舱内逃出，爬上颠覆后仍在漂浮的船底，呼救待援。

20时14分左右，一条铁皮渔船赶到事故地点，救走17名落水人员。

剩余14人并加1名后来漂起的人员仍在船底上等待救援。

20时34分左右，颠覆的船体右侧翻转，15人再次落水。

20时35分左右，明珠岛二号沉没。

20时40分左右，多艘救助船舶到达，救起11名落水人员（其中1人已经死亡），另外4人失踪（后证实死亡）。

二．事故调查情况
1．这起事故是一起责任事故。

当地在没有必要的气象保证条件下开展水上游览，并在有关部门规定禁航时期出航，是造成明珠岛二号翻沉事故的前提条件。

2．事故直接原因：违规出航遇风造成船舶倾覆。

3．事故管理原因有：
（1）当地在不具备必要的安全保障条件下，开展了小浪底水上游览项目。

因为没有航行气象情况通报体系保证，库区水面航行船舶不能及时了解天气变化情况，无法预先采取安全措施，防止发生事故。

（2）当地旅游管理混乱，有关禁航的文件没能传达到直接开展活动的各旅行社。

（3）当地交通航运管理混乱，政府行政执法职能和企业经营管理行为没有划清，造成在利益驱动下不能严格执法，禁航期间实际没有停止水上游览活动。

（4）当地水上事故应急救援体系不健全，反映迟缓，行动不及时，致使事故死亡人员增多。