超声在ICU的应用-精品医学课件

正常肺部的超声图像
• 探头应垂直于肋骨，纵切扫查。根据肋骨后方的 声影确定“肋骨线”。
• 在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来 回滑动的高回声线，为“胸膜线”。胸膜线随呼 吸来回滑动称之为“滑动征”。
• 与相邻肋骨构成蝙蝠样图像称“蝙蝠征”。
正常肺部的超声图像特点
第一步 ：找到肋骨
第二步：寻找肋间 隙
因此称为亚B线（sub-B-line），亚B线表明肺是正常的而不存在实变。
胸腔积液
➢ 胸膜线和肺线之间的距离通常为1cm（呼气期间观 测），成人胸膜腔积液大约为75-150ml。脏层和 壁层胸膜的距离大于3CM，积液量至少大于500ml。
胸腔积液合并肺实变
➢ 左图：为二维图像：胸腔积液回声带（图中E处）位于壁层胸膜线 （上白色箭头）和脏层胸膜（下白色箭头）之间。切面内可见部分 肺实质（LL处）回声。肺实质（包括没有积液部分的胸膜线）的边 界呈不规则样改变（黑色箭头），切面内可见，胸膜粘连与高充气 支气管征。肺实质和脾脏（图中S处）之间是膈肌。
➢ 当肺泡内含有（或充满）液体时我们 就看不见A线了（图B：是肺泡内含有 液体产生的B线；图C：是肺泡内充满 液体后的“白肺征”）。
急性肺间质综合征
➢ B线产生的病因：肺水肿
心衰、肾衰、肝失代偿下的容量负荷过重 肺炎 肺挫伤 ARDS急性肺损伤 正常情况可见于下肺叶（由于气血比例失衡）少 量B线
枚举不同数量的B线：每个回声垂直条纹， 从胸腔线延伸到屏幕的边缘，是一条B线。 当使用心脏探头，整个屏幕全白时可视为至 少拥有10条B线。
• 蝙蝠征 • 胸膜滑动征 • A线
✓与胸膜平行 ✓等间距 ✓逐渐减弱
• 沙滩征（M型）
B线
• 超声波遇到肺泡气液界面产生的反射所 形成的伪像。
• 超声下表现为从胸膜 线出现延伸至屏幕底 部的离散垂直混响伪 像影，不发生失落， 与肺滑行同步运动。
•正常儿童或成人肺脏在超声下见不到B线。 •仅出现在侧胸部最后一个肋间（第十肋间侧 壁），在一个扫描切面内B线的数目不超过3个。
• 这个正常肺与气胸的交 界处，我们称为“肺点”
肺点=气胸
肺点
气胸诊断流程
➢ No Sliding ➢ No Pulse ➢ No B Lines ➢ Lung point
异常肺部的超声图像特点
肺部病变是伴随着气与水的相互消长。气与水比例逐渐降低的过 程就是气胸、正常肺组织、肺水肿、肺实变、胸腔积液的改变过 程。
点垂直向后与同侧腋后线相交的点； ⑤ 后蓝点：肩胛下线和脊柱围成的区域。
肺部的超声检查方法
3个部位： • 仰卧位，扫查前胸壁，观察有无气胸。
• 仰卧位，扫查前胸壁→侧胸壁，观察有无胸腔积 液和肺部实变。
• 略抬高患者的同侧身体，尽可能向背部扫查，可 观察到少量胸腔积液和小片实变区。
肺部超声的基本征象
仰卧位时，98%的气胸出现在前部和下部。气胸的声 像图特征为： • 仅有A线，B线缺失 • 肺滑动征同时消失 • 肺搏动征消失 • M型超声时，沙滩征消失 • 肺点出现 使用线性探头和M型超声
沙滩征与条码征
胸膜滑动征及肺搏动征消失
➢ “胸膜线”随呼吸来回滑动称之为“滑动征”。 ➢ 肺搏动征，是指其在壁层胸膜中随着心脏搏动而
➢ 某些情况下，超声在含气器官诊断中的局限性又恰恰是 它的优势所在。肺实质内气体含量的变化在肺部动态超 声成像中起着决定性作用。
➢ 近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有 诊断价值。如肺水肿、气胸等。
肺部的超声检查方法
① 上蓝点：左手第3、4掌指关节处； ② 下蓝点：右手掌中心； ③ 膈肌点：右手小指边缘线与腋中线的交点 ④ PLAPS点(posterolateral alveolar and／or pleural syndrome)：下蓝
➢ 如何区分不同病因的间质性综合征的肺超声
肺实变的超声物理基础：随着肺内气体的不 断减少，肺会呈“实变样”超声改变。
肺实变
• 当肺部含气量进一步降 低，肺组织内液体量增 加、肺泡萎陷等，气体 消失后形成实变组织。
• 声像可视为一个与肝脏 和脾脏回声类似的实体 组织。
• 在实变区内，可以看到 高回声点状影像，具有 吸气增强的特点，叫做 “支气管气像”，也称 “空气支气管征”。
• 实变的肺脏和充气肺泡交界的地带出现短线样、 碎片样的强回声光斑，称为碎片征。
有研究认为，炎症性肺实变在不同阶段，肺超声上 表现不同，初期表现累及胸膜，胸膜下有肺不张， 合并融合B线征象，进展期，可出现碎片征，支气管 充气征，进而肝样变肺组织。
胸腔积液
➢ 胸腔积液的2个标准征象：四边形征和正弦波征 ➢ 四边形征：胸膜线、相邻两侧肋骨及肺线组成 ➢ 肺线实为脏层胸膜。注意所示肺慧尾征(*)发自于肺线而不是胸膜线，
B线
B线：有7个特征：1.类似于“彗尾征”；2.起始于胸膜 线以后；3.为强回声；4.纵向；5.一直向下延续至远场； 6.多条B线是，相互之间有间隙；7.胸膜滑动征仍存在， 呼吸胸膜滑动时，可见B线闪烁。
A线与B线
A线与B线
➢ A线—是肺内空气产生的“混响效应” 而生成的伪像。气胸时也可见A线（图 A）。
第三步：识别胸膜线及胸膜滑动征
A线
➢ 当超声垂直投射于胸膜-肺表面，可出现混响伪像。 ➢ 超声下表现为多条与胸膜线平行的线状高回声,位
于胸膜线下方,彼此间距相等，其强度依次递减， 称之为“A线”，也称“水平线”。 ➢ A线代表着肺泡中正常或过度充气的内容
正常肺部的超声图像特点
蝙蝠征与A线
正常肺部的超声图像特点
重症患者床边超声心显异常
评价心脏功能
低血容量 容量过负荷
舒张功能 收缩功能
评估容量反应性
2020/2/18
心包压塞
2020/2/18
左心衰
2020/2/18
超声心动图容量负荷状态评估
一、左室舒张末期面 积
2020/2/18
超声心动图容量负荷状态评估
二、下腔静脉直径及下腔静脉塌陷指数 (18%)
超声在ICU的应用
目前急诊床旁超声的应用
➢ 创伤检查（FAST方案） ➢ 容量评估 ➢ 肺部超声 ➢ 血管超声：腹主动脉瘤 ➢ 心脏超声 ➢ 引导各种介入操作：血管通路建立、浆膜腔穿刺 ➢ 其他
肺部超声
肺部超声特点
➢ 声波遇到气体时,被全部反射,不能成像。因此，肺部曾 被认为是超声检查的“禁地”。
➢ 右图：为胸腔积液的M型图像改变。
胸腔积液合并肺实变
肺实变合并胸腔积液的超声图片： ➢ 横切面：肺左下叶实质（图中C处）。 ➢ 肺实质内可见点状强回声光点，此为支气管充气征。胸腔积液为无
回声暗区。 ➢ 纵切面：左肺下叶肺实变与支气管充气征。可见主动脉弓，降主动
脉；膈肌（图中D处），胸腔积液。
气胸
急性呼吸困难肺超声诊断思路
PLAPS——胸腔积液伴后方实变
急性呼吸困难肺超声诊断思路
• 前肺的实变，不管数量和大小（甚至是单纯的增厚的不规则 的胸膜线），称作C特征。在BLUE流程中，C特征对应于肺 炎。
• 前肺的A线伴肺滑动征消失被称为A’特征。 • 前胸壁肺火箭征存在，但肺滑动征消失称为B’特征。在炎
支气管充气征
• 支气管充气征是不均匀、组织样的（类似肝脏回声）超声图 像内点状或线状高回声征象，分为动态支气管气影和静态支 气管气影。组织动态运动时支气管内充气影称动态支气管气 影。静态支气管气影以不张肺区域内静止的支气管内充气影 为特征。动态支气管气影是区别肺炎和肺不张重要的诊断性 肺伪影。
碎片征
症间质综合征时（肺炎），胸膜下小叶间隔可分泌粘性纤维 素物质，从而导致肺滑动消失。
肺部超声的解读：
OR 空气 支气管征 OR
每个检查都有局限性， 需要汇总患者所有资料
➢重症床边心脏超声基础
胸骨旁长轴切面
胸骨旁短轴切面
心尖四腔或五腔
2020/2/18
剑突下四腔
2020/2/18
床旁超声心动图在重症患者中的评估策略
2020/2/18
容量反应性评估
被动抬腿试验：抬高患者双下肢45︒约 1～3分钟，可使150～300ml液体回流入 中心循环，起到类似快速补液的效果。
•下腔静脉呼吸塌陷率
•左室流出道速度时间积分变化率
•外周动脉最大速度变异
•每搏输出量
2020/2/18
距右房0.5-3cm处测量
2020/2/18
超声心动图容量负荷状态评估
呼吸变化率 =12%
2020/2/18
超声心动图容量负荷状态评估
2020/2/18
超声心动图容量负荷状态评估
• 三、左室流出道速度时间积分变化率 >12%----可继续补液（敏感性100%，特异性89%）
• 四、外周动脉最大速度变异>12%----容量不足
进行的细微有节奏的运动。
无胸膜滑动征的其他可能原因
呼吸减弱 呼吸暂停
肺炎 肺不张 胸膜粘连 胸膜固定术史 右主支气管插管
认识肺点
• 肺点是气胸在超声中的 特异性改变。
• 当探头扫查在气胸与正 常肺交界处时，正常部 分的肺可随呼吸运动移 动，表现为“肺滑动 征”，而气胸部分的胸 膜腔内没有肺组织，只 有气体，因此看不见 “肺滑动征”。