中医内科学课件18心痛

心血瘀阻证
★证 候：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，胸闷，舌
紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。
★病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。
胸
痹
★治 法：活血化瘀，通脉止痛。
★代 表 方：血府逐瘀汤加减。
★常 用 药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、
辨
枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。
证 论
★加 减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜
临
补法---补气血法、温肾阳、补肾阴
证
备
要
活血化瘀法的应用
★病机：本虚标实
★特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。
胸 痹
★临床应用：
1、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品；
2、选用养血活血之品；
临
3、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。
证
备
要
芳香温通药的应用
★病机：寒邪内闭
★临床应用：
胸 痹
1、芳香走窜、温通行气类中药；
治
痰浊闭阻证
★证 候：胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎，
舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天发作。
★病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞 。
胸
痹
★治 法：通阳泄浊，豁痰宣痹 。
★代 表 方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 。
★常 用 药：瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、茯苓、
辨
甘草；菖蒲、陈皮、枳实。
★代 表 方：生脉散合人参养荣汤加减 。
★常 用 药：人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、
辨
玉竹；五味子；丹参、当归。
证 论
★加 减：川芎、郁金；茯苓、白术、白蔻仁；茯苓
治
茯神、远志、半夏曲；柏子仁、酸枣仁。
心肾阴虚证
★证 候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，
舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
述因查证防语证
治
病要论调
备
机点治护
要
临证备要及前沿动态
★ 胸痹治疗应以通为补，通补结合
胸
★ 活血化瘀法的应用
痹
★ 芳香温通药的应用
★ 注意益气化痰
临
★ 治本以补肾为主
证
备
要
以通为补，通补结合
★特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。
胸
★病机：本虚标实。
痹
★治法：
通法---芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等
主症：胸痛、胸闷
胸 痹
性质：闷痛、隐痛、窒息感等
程度：轻---胸闷、短气、隐痛；
中---明显胸痛；
概
重---心痛彻背、背痛彻心。
时间：阵发性、短暂、反复发作。
述
放射感
诱因
向左肩背、左 劳累、饱 上臂内侧放射 餐、受寒、
激动
文献摘要
胸
★ 最早见于《内经》，《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称。
痹
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉
治
茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。
气滞心胸证
★证 候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄腻
胸
脉细弦，情志不遂诱发。
痹
★病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和 。
★治 法：疏肝理气，活血通络 。
★代 表 方：柴胡疏肝散加减 。
辨
★常 用 药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；川芎、赤芍。
证
论
★加 减：失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。
心 臂内侧放射
息或用药后可缓解
动、劳累
心悸气短
痹
诊 查
要
胃
点
脘
胃 胃脘部
痛
胀痛为主，局部有压痛；持 与饮食相关 续时间较长
胃部病症泛酸嘈杂
病症鉴别
悬饮
胃脘痛 胸 痹
真心痛 诊 查 要 点
胸痹进一步发展的危重病症。
胸痹与真心痛
疼痛程 度
持续时间
缓解情况
兼证
相关检查
胸
胸 较轻微 短暂；＜
痹
15min
痹
心脏 X 线
冠 脉 造影 诊 查 要 点
明确病变部位及程度。 静息ECG、发作ECG、 负荷试验、动态监测。
病症鉴别
悬饮
痰饮之一，胸膈饱满，咳唾引痛，喘促 不能平卧。——饮流胁下
胃脘痛
胸 痹
真心痛
诊 查 要 点
胸痹与悬饮
病变脏 腑
疼痛部位
发作特点
诱因
兼证
胸 痹
胸
左胸部，向左肩 闷痛；突发、历时短暂；休 受寒、饱餐、激 心系病症-
★病机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅 。
胸
痹
★治 法：滋阴清火，养心和络 。
★代 表 方：天王补心丹合炙甘草汤加减 。
★常 用 药：生地、玄参、天冬、麦冬；人参、
辨
炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、
证 论
远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。
治
★加 减：酸枣仁汤；珍珠母、灵磁石、石决明、
琥珀、黄连阿胶汤；左归饮。
➢ 年迈体虚
病
机
邪实壅塞，不通则痛； 气血虚少，不荣则痛。
胸痹
病机
★病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。
★病性：本虚标实，虚实夹杂。
胸
痹
本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；
标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可
相兼为病。
病 因
★病势：轻重缓急、病机转化
病
机
轻 胸中气塞，短气。
轻
重 不得卧，心痛彻背，背痛彻心。
疼痛程度 持续时间 缓解情况 兼夹症状 相关检查
小结
诊断依据：主症——胸部疼痛；诱因——操劳
过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受
寒冷等；发病年龄——中年以上。
胸 痹
相关检查：ECG、心脏超声、冠脉造影等
病证鉴别：悬饮、胃脘痛、真心痛
诊 查 要 点
胸痹
胸 痹
概病诊辨预结临
辨 证 论
述因查证防语证
治
病要论调
心气不足
辨
本
证 论
虚 心阳不振
治
气阴两虚
隐痛，劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或 结代 绞痛,兼四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细
隐痛时作时止，口干，少苔，脉沉细数
持续时间
诱因
缓解
发作次数
胸
轻 短，瞬息即逝
痹
劳累
休息或服药后缓解
少
重 长，甚至数日不休，反复发 无诱因安静或睡眠时 服药后难以缓解
防
调
护
调护
★发作期：
胸 痹
立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准
备；
★缓解期：
预
要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。
防
调
护
胸痹
胸 痹
概病诊辨预结临
辨 证 论
述因查证防语证
治
病要论调
备
机点治护
要
结语
★ 临床特征：闷痛，甚胸痛彻背，短气喘息，不得卧。
多
辨
作.
证
论
治
发作
治疗原则
★标实当泻
胸
气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、
痹
寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；
★本虚宜补
权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚， 辨
证 论
纠正阴阳气血、脏腑偏衰。
治
证治分类
➢ 心血瘀阻证
胸
➢ 气滞心胸证
痹
➢ 痰浊闭阻证
➢ 寒凝心脉证
➢ 气阴两虚证
辨 证
➢ 心肾阴虚证
论 治
➢ 心肾阳虚证
★ 病 因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、
胸 痹 ★病
年迈体虚。病位在心，与肺肝脾肾有关。 机：本虚标实
★ 辨 证：分清标本虚实。
★治 结
★治 语
则：补其不足，泻其有余。 法：实证---活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰；
虚证---益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。
胸痹
胸 痹
概病诊辨预结临
辨 证 论
沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”。治疗胸痹“宣痹通阳”。
概 ★
述
范围
★ 冠状动脉粥样硬化性心脏痛(心绞痛、心肌梗死)；
胸 痹
心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病；
慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。
概 ★
述
★
胸痹
概病诊辨预结临
述因查证防语证
病要论调
备
机点治护
要
病因
➢ 寒邪内侵
胸
重
痹
缓
缓 渐进而为，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频 。
急
急 素无不舒之感，或许久不发，遇诱因猝然而发心痛。 病
因
病
机
危 心胸卒然大痛，甚旦发夕死，夕发旦死。（真心痛）
病 因实 痰踞心胸，胸阳痹阻 耗气伤阳，心气不足 阴阳并损
机 致虚
转
化
阴寒凝结，日久伤阳 心阳虚衰
胸 痹
瘀血阻络 新血不生 心气痹阻，心阳不振
备
要
治本以补肾为主
★病 机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、
胸
脾、肾等脏腑气血阴阳亏虚，其
痹
本在肾。
★临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。
性 质：
胸
持续时间：
痹
兼 症： 诊 查 要 点
膻中及心前区，并向左肩臂放射 闷痛、隐痛、刺痛、窒息感 阵发性、时间短、反复发作 心悸、气短、自汗，甚喘促
诊断依据
主要症状：
胸部疼痛
诱发因素：
胸
痹
发病年龄：
操劳过度、抑郁恼怒、多
饮暴食、感受寒冷等
诊 查 要 点
中年以上
相关检查
心电图（ECG）
胸
心 脏 超声
治
四逆加人参汤，参附注射液。
证治分类
证型
症状
舌脉
治法
方药
胸
心血瘀阻证
痹
气滞心胸证
辨
痰浊闭阻证
证
论
寒凝心脉证
治
气阴两虚证
心肾阴虚证
心肾阳虚证
胸痹
胸 痹
概病诊辨预结临
辨 证 论
述因查证防语证
治
病要论调
备
机点治护
要
预防
胸
★注意调摄精神，避免情绪波动；
痹
★注意生活起居，寒温适宜；
★注意饮食调节；
预
★ 注意劳逸结合，坚持适当活动。
备
机点治护
要
辨证要点
胸
★ 辨标本虚实
痹
标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝
本虚：阴、阳、气、血亏虚。 ★辨病情轻重 辨 证 论 治
分型
症状
标
气滞
闷重痛轻，兼胁胀，善太息，脉弦
痰浊
窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑
胸
实
寒凝心脉 胸痛如绞，遇寒则发或加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细
痹
心脉瘀滞
刺痛不移，夜间多发，舌暗有瘀斑，脉涩
病 因
因 虚 心气不足，鼓动不力 气滞血瘀 致实
病
机
心肾阴虚，水亏火炎 炼液为痰
心阳虚衰，阳虚外寒 寒痰凝络
胸痹
胸 痹
概病诊辨预结临
概 述因查证防语证
述
病要论调
备
机点治护
要
诊断依据
主要症状：
胸部疼痛
诱发因素：
胸
痹
发病年龄：
操劳过度、抑郁恼怒、多
饮暴食、感受寒冷等
诊 查 要 点
中年以上
主要症状
部 位：
胸
➢ 饮食失调
痹
➢ 情志失节
➢ 劳倦内伤
病 因
➢ 年迈体虚
病
机
寒邪内侵
胸 痹
素体阳虚，胸阳不振
病
因
病
机
寒凝气滞、胸阳不展
阴寒之邪侵袭
血行不畅、心脉痹阻
胸 痹
病
因
痰浊久留
病
机
痰瘀交阻
饮食失调 脾失健运 聚湿生痰 上犯心胸
忧思伤脾
胸
脾虚气结
痹
运化失司
病
因
病
机
津聚成痰
痰瘀交阻
情志失节 心脉痹阻
郁怒伤肝 肝郁气滞 郁久化火 灼津成痰 气滞痰阻
中医内科学课件18心痛
胸痹
概病诊辨预结临
述因查证防语证
病要论调
备
机点治护
要
定义
★ 胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不
胸
得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸
痹
闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，
严重者心痛彻背，背痛彻心。
真心痛：胸痹重证，心痛彻背，背痛彻心，手 概
足青至节，旦发夕死，夕发旦死。
述
★
特点
2、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪
易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪）
临
3、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。
证
备
要
注意益气化痰
★病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因
素相关。
胸
痹
★治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。
★临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与
气虚轻重加减。
临 证
★注意：补气之品用量不宜太大。
痹
诊
查 要
真 剧烈伴 持续；＞
点
心 压榨感 30min
痛
休息或服药后可 气短乏力，自汗 ECG：缺血性ST- T段变
缓解
心悸
化;
心肌酶正常
难以缓解
面色苍白，汗出 ECG：多为心肌梗死图 肢冷，唇甲青紫 型;
心肌酶异常
病变脏腑
疼痛部位
发作特点
胸
诱发因素
痹
兼夹症状
诊 查 要 点
悬 饮
真 心 痛 胸痹 胃 脘 痛
心肾阳虚证
★证 候：心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒；舌
淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。
★病机概要：阳气虚衰，气机痹阻，血行瘀滞 。
胸
痹
★治 法：温补阳气，振奋心阳 。
★代 表 方：参附汤合右归饮加减 。
★常 用 药：人参；附子；肉桂；炙甘草；熟地、
辨
山萸 肉、仙灵脾、补骨脂。
证 论
★加 减：真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；
辨
壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。
证 论
★加 减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜
治
茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。
气阴两虚证
★证 候：心胸隐痛时作，心悸气短，动则益甚，倦怠
易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。
★病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞 。
胸
痹
★治 法：益气养阴，活血通脉 。
心 臂内侧放射
息或用药后可缓解
动、劳累
心悸气短
痹
诊
查
要
悬
点
肺 整个胸部
饮
胀痛；持续不解；转侧、呼 无明显诱因 吸时加重
肺系病症咳嗽咯痰
病症鉴别
悬饮
脾胃系疾病——以上腹胃脘部近心 窝处疼痛为主。
胃脘痛
胸 痹
真心痛
诊 查 要 点