合众人寿GLOBAL SOURCES员工使用手册--身寿险及医疗保险服务须知

GLOBAL SOURCES
人身寿险及医疗保险服务须知
（可于企业内部网络查询）
我公司为更好地保障员工在遭受意外伤害或患病时的经济利益,为您提供了人身寿险和医疗保险。

为使您清楚地了解我公司提供的保险福利和索赔的程序，请您详细阅读有关信息。

问：我公司为我提供了哪些保险和保险期限？
答：我公司为您提供了全面的保障，包括团体人身意外伤害保险、附加团体意外医疗保险、航空意外保险、疾病身故保险、门急诊医疗保险和住院医疗保险。

其中，团体人身意外伤害保险为您提供了二十四小时的人身保障，门急诊、住院医疗保险为您提供了中国大陆境内（除港、澳、台）二十四小时的医疗保障。

保险期限:自2007年1月1日零时始至2007年12月31日24时止。

问：什么是团体人身意外伤害保险呢？
答：团体人身意外伤害保险为意外事故造成的死亡以及因意外事故造成的伤残提供了经济补偿。

问：我的个人人身保障的额度有多少？
答：您每年人身意外伤害保障额度为RMB120,000元。

假设一员工因疾病导致身故，那么他的受益人可获得RMB60,000元。

假设有一员工因意外事故死亡的，那么他的受益人可获得RMB120,000元。

若其因意外事故造成伤残，则按RMB120,000元的基数对应相应的伤残程度予以赔偿。

问：什么是附加团体意外伤害医疗保险呢？
答：员工因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗，我公司就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，保额为每人每年10，000元。

员工不论一次或多次发生意外伤害保险事故，我公司均按规定分别给付“意外伤害医疗保险金”，但累计给付金额以不超过该员工的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该员工保险责任终止。

若因第三者造成伤害而引起的医疗费用中依法由第三者承担的部分，我公司不负给付保险金责任。

问：什么是航空意外伤害保险呢？
答：航空意外伤害保险为员工以乘客身份乘坐商业营运的民航客机期间遭受意外伤害事故造成的死亡以及因意外事故造成的伤残提供了经济补偿。

问：我的个人航空意外伤害保障的额度有多少？
答：您每年航空意外伤害保障额度为RMB400,000元。

假设有一员工在乘飞机时因意外事故死亡的，那么他的受益人可获得RMB400,000元。

若其因乘飞机造成的意外事故造成伤残，则按RMB400,000元的基数对应相应的伤残程度予以赔偿。

问：人身寿险保险金的受益人是谁？
答：若您没有特别指定受益人，则按<<中华人民共和国保险法>>第六十三条的规定由您的法定继承人继承保险金。

依照《中华人民共和国继承法》的规定，法定继承人为：第一顺序：配偶、子女、父母；第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

问：人身寿险索赔时需要哪些资料呢？
答：若员工死亡，由其受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向我公司申请给付保险金：
1、保险单复印件及公司证明；
2、公安部门或者医疗机构出具的被保险人死亡证明书；
3、受益人户籍证明或者身份证明；
4、如员工因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；
5、户籍注销证明；
6、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

7 员工身份证复印件
8、受益人身份证复印件
9、受益人与员工关系证明：当地派出所出具的有关证明、户口本、结婚证、出生证，或提供公证处
办理公证手续后的证明。

（受益人与员工为亲属时提供）
10、经当地公证处证明的受益人委托书（领款人不是受益人时，或受益人为多人而委托一人办理领款
手续时提供）
若员工残疾的，由员工本人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向我公司申请给付保险金：
1、保险单复印件及公司证明；
2、员工户籍证明或者身份证明；
3、由法医鉴定我公司或交通、劳动部门指定的鉴定机构、或省级综合性公立医院出具的残疾程度鉴定书：
——治疗终结后鉴定（适用于缺损性伤残和功能性伤残）
——治疗一百八十日未愈时鉴定（适用于功能性伤残的索赔）
——以上鉴定须包含伤残程度详细鉴定意见，其中须写明伤残程
度及对功能方面的影响员工所能提供的与确认保险事故的
性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

4、全部门诊病历资料原件、住院小结（含出入院诊断书、主要诊疗过程出院时状况）等医疗证明
5、事故报告等相关证明材料
6、投保人证明
7、若需划账赔款时，员工提供划款授权书和个人账号
问：人身寿险中有哪些情况是不赔的？
答：在某些情况下，确实是不负责的，以下表述若使您不安，请原谅：
1、受保人的故意杀害、伤害；
2、受保人故意犯罪或者拒捕；
3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；
5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
6、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；
7、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
8、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车
等高风险运动；
9、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；
10、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；
11、核爆炸、核辐射或者核污染；
12、受保人流产、分娩。

问：医疗保险的内容是什么？
答：如果您因疾病或意外事故需要到医院就诊，包括门、急诊和住院，您在医院里所发生的药品费、治疗费、手术费、材料费、住院床位费、检查费，以及女性员工符合国家计划生育法规的生育费用，包括孕妇孕产期检查费；正常分娩的费用；已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用都可以获得赔偿。

问：能否具体介绍？
答：可以。

每位员工每年的医疗险保额为10,000元。

1、您所发生的由个人自负的符合当地医保部门有关规定的合理门急诊、住院医疗费用包括药品费、治疗
费、检查费和材料费、手术费、住院床的医疗费用门、急诊费用在0-10,000元之间的部分保险公司按70%的比例赔偿。

您的住院费用可获得70%的赔偿，其中每日住院床位费的限额为RMB40元。

每年门诊和住院费用可获得赔偿的总额为RMB10,000元。

如果您是未生育的女性员工，您符合国家计划生育法规的生育费用将获得门诊100%和住院100%的赔偿，每年最高赔偿限额为RMB6,000元。

此项给付不计入该女性被保险人的保险金额。

2、请特别留意：如果在治疗时需进行费用超过RMB500元的单项门诊检查项目时，请务必事先电话向我
公司的工作人员申请，经我公司工作人员同意后再进行检查，否则我公司对该项检查费不予报销。

问：有自费用药的规定吗？
答：自费药品是需要您自行负担的。

其标准是根据当地基本医疗机构对用药范围的规定。

问：我如何知道哪些药品是公费的，哪些是自费的呢？
答：您在就诊时可以先向医生告知，因您已加入基本医疗，请他在公费用药的范围内给您开药。

您也可向保险公司相关服务人员咨询。

问：每次开药有药量限制吗？
答：请您每次门诊治疗时，急诊一次性开药不超过三天；一般常见病一次性门诊开药不超过七天；行动不便一次性门诊开药不超过十四天；出院带药不超过七天。

问：那如果我就诊的医院没有我需要的药品怎么办？
答：您说的情况属于外购药，关于外购药是这样规定的：一般来说药品是不能外购的，应根据医生的处方在医院的药房配购。

西药在紧急且必需的情况下（没有其他药品可以代替时），需要医院提供有关的证明方可索赔，中药在医院缺药情况下，医院医务科盖上外配章方可外购。

问：我能在那些医院看病？
答：您可在县、区二级以上的公立综合性医院就诊。

请注意，所有医院的外宾病区和特诊病区不在允许的范围内。

如果遇到意外事故或其他疾病需紧急治疗外，您可在任一医院治疗，首次急诊治疗时，可在非指定医院进行，但后续治疗必须到指定医院进行治疗。

门诊日限额:员工在同一天因同一种病只能在同一家医院就诊。

问：那些是急诊情况？
答：急诊是指就诊的病历上有急诊章的以下情况：
1、高热（成人38.5度，小儿39度以上）。

2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。

3、急性过敏性疾病。

4、各种原因的休克。

5、昏迷。

6、癫痫发作。

7、严重喘息、呼吸困难。

8、急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。

9、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。

10、各种原因所致急性出血。

11、急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛。

12、各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水）。

13、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。

14、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。

15、五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤。

16、两个月以内婴儿疾患。

17、其他危、急、重病者均应给予急诊。

问：如果我因病情需要，需要转院到非指定医院治疗，该怎么办？
答：若因指定医院条件限制需转非指定医院治疗的，必须经原治病医院会诊，通知我公司并办理转院证明后方可转院治疗。

问：如果我出差在外地，我应该在什么医院就诊呢？
答：在出差期间患病, 您应在当地指定医院就医；若在当地没有指定医院，可在当地县(区)级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。

问：医疗保险的索赔程序是怎样的呢？
答：每次索赔时，请按规定填写完整的索赔申请单（表格附后），并将索赔单据交给企业人力资源部门指定的经办人汇总后统一向我公司索赔。

申请门诊医疗费用时，应尽量在治疗后的三十日内提出；申请住院医疗费赔偿时，应自出院之日起六十天内提出。

问：我在索赔时需要提供哪些单据呢？
答：您在向我公司申请赔偿医疗费用时应将下列单证订在索赔申请单后：
门急诊：
1、医疗费收据原件；
2、门诊病历复印件（须清楚写明病因）、处方原件（公费医疗处方）；
3、疾病复诊须提供首次诊断证明；
4、检查、化验报告原件或复印件；
住院：
1、住院费用结算清单、医疗费收据原件；
2、住院证明、出院小结、住院费用明细；
生育:
除以上单据外，另需提供：
1、结婚证复印件；
2、生育指标复印件；
3、孕检手册复印件。

意外伤害医疗：
1、保险单（凭证）原件/复印件
2、医疗费用收据原件
3、事故者身份证明
4、门诊病历
5、医疗费用明细清单/处方
6、有关部门出具的意外事故证明
7、住院病例或出院小结
在特殊情况下，合众认为需要提供的补充资料；
请您将单据附在理赔申请单后订好，合众将在每月25日分别在北京、深圳和上海上门收取理赔资料。

问：索赔申请单应如何填写呢？
答：《医疗保险索赔申请单》填写要求（请见附件）
1、申请单为上下两联。

填写申请单时，须一并填写“个人基本情况（上联）”和本页最下方的开户银行相关细节。

必须填写的内容包括：
✓职员姓名栏：填写员工中文姓名。

✓身份证栏：准确填写员工身份证号码。

✓所在城市：指员工的工作所在的城市。

✓联系电话：填写有效电话并保证此电话可联系到您本人。

✓所在公司：指员工的工作机构名称。

✓医疗费用类别栏：填写相应的费用类别。

诊病日期栏：须与每一原始收据上的日期一致。

✓索赔金额栏：须与每一原始收据上的金额一致。

2、如果是出差期间患病，应在索赔申请单上注明。

3、填写申请单后，须将有关索赔单据附在申请单后面,与此单订在一起交给公司相关负责人员。

4、每日门诊（或住院）费用填写一张《医疗索赔申请单》。

5、以上所列如有任何一项不符合要求时，有可能导致退回而延误理赔，请您务必填写准确。

相关理赔须知：在三大中心城市(北京、深圳和上海)我公司指定专门服务人员每月25日上门服务。

员工将所需的理赔单证交齐后,合众人寿理赔部门自收到齐全的理赔资料之日起20个工作日,对保险责任范围内的案件将予以结案。

结案后并将保险金直接划入每个被保险人的银行账号中。

问：对索赔单据有些什么具体规定呢？
答：1、索赔时所提供的病历复印件必须符合以下标准：
——病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。

——病历上的记录与收据上的收费的项目相符。

——病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）。

2、收据上应有医院收费章。

3、收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。

问：在什么时候能将我的医疗费用赔出呢？
答：我公司将在每月定期收取到索赔单据后的二十个工作日内将医疗赔款划到员工账号。

问：医疗保险中有哪些费用是不负担的？
答：以下情况是需由您及家人自行承担的：
1、人身寿险责任免除之所列情形；
2、挂号费；
3、被保险人健康护理等非治疗性行为；
4、被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；
5、被保险人整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；
6、被保险人洗牙、齿整形及镶牙，北京市基本医疗报销范围以外的牙科疾病费用。

7、被保险人患艾滋病、精神病（不含抑郁症）、精神分裂症性病等引起的门诊急诊医疗费用；
8、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；
9、被保险人因先天性疾病或遗传性疾病所引起的门诊急诊医疗费用；
10、被保险人在非本公司指定或者认可的医院治疗；
11、被保险人未经本公司同意的转院治疗；
12、超出当地基本医疗规定的药量；
13、被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；
14、当地基本医疗保险（含公费、劳保）管理部门规定的自费项目和药品；
15、核磁共振。

16、有社会医疗保险者未持医保卡在医院就诊和住院；
17、有社会医疗保险者未提供医保专用发票索赔的。

问：医药费报销规定的依据是怎样的？
答：参照当地基本医疗相关药品，诊疗项目，诊疗标准的有关规定执行。

问：就诊医院有何要求？
答：各地区县二级以上公立医院。

附表：
注：
（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。

（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

（8）手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失
（13）所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。