口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护

阻滞神经 进针点
进针方向
进针深度 注射量 不良后果
①上下颌牙槽 对侧口角，即第一、
下牙槽神 嵴相距的中点 第二双尖牙之间，
经
线上与翼下颌 与中线成45°角。 2.5 cm
病员大张 韧带外侧3～4 注射针应高于下颌 回抽无血
口
cm的交点;②颊 牙平面1 cm并与之
脂垫尖
平行
1～1.5 ml下唇 麻木为 注射成 功的主 要标志
•过敏试验
•将1%普鲁卡因或2%利多卡因溶液0.1ml稀释至1ml，打入前臂屈 侧皮内0.1ml,观察20min，粘膜用上述液体涂布到鼻腔粘膜，每 2min观察一次。 •皮肤：红晕直径大于1cm（局部无红斑或硬结判为阴性，有红斑或硬结但<5mm
可疑阳性,5〜9mm为阳性，>10mm 为强阳性）。
•粘膜：充血肿胀，甚至鼻孔完全阻塞。
三叉神经及分支示意图
四、各类牙拔除术的麻醉
•（一）上颌前牙拔除术的麻醉选择 •1.上颌中切牙、侧切牙拔除时多选用唇、腭侧局部浸润麻醉，也可 选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉。 •2.上颌尖牙拔除时，因上牙槽前神经与上牙槽中神经、鼻腭神经与 腭前神经多在此交叉，故最好选择唇、腭侧局部浸润麻醉。 •（二）上颌双尖牙拔除术的麻醉 •上颌双尖牙拔除时一般采用颊侧局部浸润麻醉，腭侧局部浸润或腭 大孔麻醉。
第二节 常用局部麻醉方法
•一、表面麻醉 •表面麻醉亦称涂布麻醉，是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面， 麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。
适用于
表浅的黏膜下脓肿切开引流，拔除松动的乳、恒牙，行 气管内插管前的黏膜表面麻醉
药物浓度
0.25%～0.5%（1%～2%）丁卡因、2%～5%利多卡因、 6%～20%苯佐卡因
•2.利多卡因 又名赛洛卡因，是目前口腔科临床应用最多的局麻药
。局麻作用强，维持时间也长，组织穿透性和扩散性强，可用作表面 麻醉。大部分由肝脏代谢。与普鲁卡因相比较，起效时间快1倍，麻醉 强度大 1〜2倍，维持作用时间长1倍，但毒性也大1倍。有抗室性心律 失 常 作 用 。 浸 润 麻 醉 ： 常 用 浓 度 0.5%〜1% ， 起 效 时 间 1〜3min ， 维 持 120min，加肾上腺素后可至400min，每次量不宜超过4.4mg/kg，含肾 上腺素时不宜超过 7mg/kg。阻滞麻醉：常用浓度1%〜2%，起效时间 5min，维持120〜150min，每次量不超过200mg(4.4mg/kg)，加肾上腺 素亦不应超过400mg。
第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛 及重症监护
第一节 常用局部麻醉药物
•
局麻药物的种类很多，常见的局麻药物按其化学结
构主要为酯类和酰胺类。国内常用的酯类局麻药物有普鲁卡
因、丁卡因，酰胺类的有利多卡因、布比卡因等。
•
历史与现状：可卡因 普鲁卡因 利多卡
因
•
局部麻醉是拔牙和现代外科技术发展的里程碑
计算机控制局部麻醉
细胞膜进人神经细胞发挥局麻作用。体液pH值偏高时，非离子型较多，局麻作用增 强；反之，细胞外液pH值降低时，非离子型少，局麻作用减弱。炎症区域内pH值降 低，因此局麻药的作用减弱。在切开脓肿手术前，如将局麻药注人脓腔就不能取得 局麻效果，必须在脓肿周围做环形浸润才能奏效。
•3.药物浓度 局麻药按一级动力学消除，其半衰期与原始血药浓度无关。增加
的病人，则以颧牙槽嵴
注 颌 成 4向 刺5上射 牙 入°后针 的(4内与 长0°方上 轴)，2（ 1回 无6抽 血1c5mm-m)
1.5ml ～2ml
部的前庭沟为进针点
注意针尖 刺入不宜 过深，以 免刺破上 颌结节后 方的翼静 脉丛，引 起血肿
上牙槽后神经阻滞麻醉进针点
麻醉方式 进针点
进针 方向
3.对心律失常病员常作为 首选的局部麻醉药
毒性较普鲁卡因大
300～ 400mg， 分次小 量注射
高血 压、 心律 失常 首选
90～
120 min
名称
优点
缺点
最大用量 用于
持续时间
布比卡因 丁卡因2%
持续时间 为利多卡 因之2倍
穿透力强
适合费时较长 的手术和术后 镇痛
毒性大，一般不 40～60mg， 主要用作表面
用短而较细的注射针头，自牙的近中和远中侧刺入 牙周膜，深约0.5 cm，分别注入局麻药0.2 ml即可。
比较痛 ①由于损伤小可用于血友病等出血类疾病；②可用 于黏膜和阻滞麻醉效果不好时
•牙周膜注射及用 具
三、阻滞麻醉
阻滞麻醉 是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近， 以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻断的该神经分布区 域产生麻醉效果。
•（三）上颌磨牙拔牙术的麻醉 •上颌磨牙拔除主要选择上颌结节及腭大孔麻醉，但上颌第一磨牙， 要麻醉腭前神经、上牙槽后神经和近中颊浸润。 •（四）下颌前牙拔除术的麻醉 •下颌前牙的拔除可选择下牙槽神经阻滞麻醉加舌神经阻滞麻醉， 或唇、舌侧浸润麻醉。因两侧神经在中线有交叉，故下颌中切牙拔 除还应采用局部浸润麻醉。 •（五）下颌双尖牙、磨牙拔除术的麻醉 •下颌双尖牙、磨牙拔除术应同时使用下牙槽神经阻滞麻醉、舌神 经阻滞麻醉和颊神经麻醉。
第三节 局部麻醉的并发症及其防治
0.3～ 0.5 ml
射麻药不可过 多，注射点不 可偏后，以免 同时麻醉腭中、 腭后神经，引 起软腭、悬雍 垂麻痹而致恶 心或呕吐
麻醉方式
进针点
进针方向 进针深度 注射量
鼻 又 前 法 头 仰大腭称孔尽神为注张量经腭射口后，切剖线前带往头牙位牙为后与乳置缺准0腭.头在失，5中左的者越c线m右即一 ， 过的尖为侧 以 牙交牙腭， 唇 槽点连乳解 系 嵴上，
•3.阿替卡因 又名碧兰麻、必兰，其制剂为阿替卡因+1:100,000肾
上腺素溶液。组织穿透性和扩散性强，特别适用于涉及骨组织的手术 。给药后2~3min显效，牙髓麻醉时间60~70min，软组织时间达3h以上 。适用于成人及4岁以上儿童。一次最大剂量 7.0mg/kg。
•4.布比卡因 又名麻卡因、丁哌卡因，麻醉强度为利多卡因的3～4
影响局麻药作用的因素（了解）
•1.神经干或神经纤维的粗细 粗大的神经干有鞘膜包围，局麻药对它的作用
不如对神经末梢，所以传导麻醉所需浓度较高，为浸润麻醉的2~3倍。粗神经纤维( 如运动神经)对局麻药的敏感性不如细神经纤维(如痛觉神经及交感神经)。
•2.体液pH值 局麻药在体内呈非离子型与离子型。非离子型亲脂性高，易穿透
药物浓度并不能按数学比例延长局麻维持时间，反而会加快吸收引起中毒。因此不 能用增加浓度的方法来延长局麻作用时间。不如将等浓度药物分次注入更为有效。
•4.血管收缩药 局麻药液中加人微量肾上腺素(1 : 20,000可收缩用药局部的
血管，减慢药物吸收。既能延长局麻作用维持时间，又可减少吸收中毒的发生。但 在手指、足趾等末梢部位用药时，应禁加肾上游素，否则可引起局部组织坏死。
舌神经 同上
同上
进2.5 cm， 退回1cm回 1 ml 抽无血
颊神经 同上
同上
进2.5 cm， 退回2 cm 1 ml 回抽无血
直接法
Gow-Gates法
下牙槽神经阻滞麻醉
•口内注射法时，为了防止注射失败，在注射麻药之前，应注意观察下颌形态，考虑 可能影响下颌孔位置的因素： •（1）下颌升支的宽度愈大，下颌孔到升支前缘的距离愈大，进针深度应增加。 •（2）下颌骨弓愈宽，注射针尖应尽量往对侧的磨牙区后靠，即加大与中线所成的夹 角角度，以使针头避开下颌骨内斜嵴的阻挡，容易准确到达下颌孔。 •（3）下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针应适当加以调整。
•二、浸润麻醉 •浸润麻醉是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失 去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。 •（一）口腔颌面部软组织浸润麻醉
•口 腔 颌 面 部 软 组 织 范 围 较 大 的 手 术 ， 常 用 0 . 5 % ～ 1 % 普 鲁 卡 因 或 0.25%～0.5%利多卡因作神经末梢浸润麻醉。
从牙乳头 的一侧进 入，进入 后与中切 牙平行
0.5 cm回 抽无血
0.25～ 0.5 ml
麻醉方式
进针点
进针方向
进针 深度
注射量
不良后果
①上颌第二磨牙远中颊
侧根部前庭沟作为进针
点; ②对于上颌第二磨
上牙槽后 牙尚未萌出的儿童，则
神经
以第一磨牙的远中颊侧
半张口 根部的前庭沟作为进针 点;③在上颌磨牙已缺失
进针 深度
注射量
不良 后果
眶下神经
鼻翼旁1cm
与皮肤呈45°，向 后、上、外方刺入
进针 1.5cm
1-1.5ml
Байду номын сангаас
•注：高频考点：上颌第一磨牙，要麻醉腭前神经、 •上牙槽后神经和近中颊浸润。
阻滞的神经
麻醉效果、范围
下牙槽神经
同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜，双尖牙到中切牙唇颊侧的 牙龈、黏骨膜以及下唇
颊神经
作浸润麻醉
2ml
麻醉
6h以上 20～40min
阿替卡因 含1:10万
肾上腺素，
(必兰) 收缩血管
7mg/kg
用于成人和4岁 以上儿童
4～6h
关于局麻药过敏
•原因：普鲁卡因代谢产物为对氨基苯甲酸（PABA）和乙二胺乙
醇， PABA及局麻药中的防腐剂（对羟基苯甲酸甲酯）是引起过 敏反应的原因。 •在进行药物过敏试验之前，应备好肾上腺素、氧气等急救药物 及用品，以防意外。
•关于血管收缩剂
•
临床应用局麻时常在麻药溶液中加入血管收缩剂可
延缓局麻药物吸收，加强镇痛效果，延长局麻时间，降低
毒性反应，以及减少术区出血，使术野清晰，在局麻药溶
液中加入血管收缩剂是完全必要的。
•临床上常用肾上腺素以1∶100,000的浓度加入局麻药溶液中，用作 局部浸润麻醉和阻滞麻醉。由于肾上腺素可引起心悸、头痛、紧张、 恐惧、颤抖、失眠，如用量过大，或注射时误入血管，可引起心血 管功能障碍，也可因血压升高而发生脑溢血，或因心脏过度兴奋引 起心律失常，甚至心室纤颤等不良反应。 •注：含1∶50,000肾上腺素（0.02 mg/ml）的局麻药有止血作用， 1∶100,000肾上腺素（0.01 mg/ml）的局麻药有延长麻醉时间作用。 1∶100,000肾上腺素的利多卡因每次最大量20 ml(0.2 mg肾上腺素)。
名称
优点
缺点
最大量
用于
持续 时间
普鲁卡因 （奴佛卡 毒性和副作用小 因）
1.不适用于表面麻醉
2.作用时间较短，与肾
上腺素共用
1000mg
3.偶能产生过敏反应 （青霉素过敏要警惕？）
45～
60 min
利多卡因 1.局麻作用较普鲁卡因强
（赛洛卡 因）常用 浓度：2%
2.可用作表面麻醉（浓度 2%～4%）
倍，持续时间为利多卡因2倍，一般可达6h以上。常以0.5%的溶液与 1:200,000肾上腺素共用，特别适合费时较久的手术，术后镇痛时间也 较长。
•5.丁卡因 又名地卡因、潘妥卡因。穿透力强，临床主要用作表面
麻醉。1~3min生效，维持20~40min。麻醉作用及毒性较普鲁卡因大10 倍，一般不用于浸润麻醉。表面喷涂也要注意剂量。
麻醉方式
进针点
进针方向 进针深度 注射量 不良后果
腭大孔位于上颌第三
腭前神经又 磨牙腭侧龈缘至腭中
称为腭大孔 线弓形凹面连线的中 麻醉大张口，点，覆盖其上的黏膜 牙合平面与 可见小凹陷，即为进 地面成60° 针的标志。如第三磨
对侧口角，0.3～0.5
向后上外 cm回抽无
进针
血
角
牙尚未萌出则应在第
二磨牙腭侧。
常用局麻药物
•1.普鲁卡因 又名奴佛卡因，第一个人工合成的局麻药。效果较好
，曾在临床广泛应用。扩散力差，不能穿透皮肤、黏膜。有扩血管作 用。局部注射后2〜5分钟起效，持续30〜60分钟，属短效局麻药。进 入体内后大部分被血浆假胆碱酯酶水解，生成对氨基苯甲酸和二乙氨 基乙醇。普鲁卡因和其他酯类局麻药，偶能产生过敏反应。一次最大 剂量 6.0mg/kg。
•（二）骨膜上和黏膜下浸润麻醉
•
在牙及牙槽外科手术中，一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的
牙槽突应用浸润麻醉。常用的浸润麻醉方法有：
•①骨膜上浸润：是将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜外面；
•②黏膜下浸润：是将麻醉药注射到黏膜下组织，而并不要求到达骨膜。
骨膜上和黏膜下浸润麻醉
•（三）牙周膜注射法
方法 缺点 适用
同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、 颊肌和皮肤
舌神经
同侧舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3
腭前神经 鼻腭神经
同侧磨牙、双尖牙腭侧的黏骨膜，牙龈和牙槽骨 两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、黏骨膜和牙槽骨
上牙槽后神经
同侧除第一磨牙的近中颊根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、 牙槽突及其颊侧的骨膜和牙龈黏膜