以血小板减少和贫血为主要表现的胃癌骨转移的临床分析

以血小板减少和贫血为主要表现的胃癌骨转移的临床分析
匡洁;丁家增;杨卫平;朱正纲
【摘要】目的探讨以血小板减少和贫血为主要表现的胃癌骨转移的机制和处理方法.方法 2006年1月～2007年12月间7例以血小板减少和贫血为主要表现的患者,经胃镜、同位素骨扫描和骨髓穿刺等检查最终证实为胃癌骨转移.3例行非手术
治疗,4例行手术治疗.结果 3例非手术治疗患者分别于确诊后28、37和56 d死亡;4例手术治疗患者术后出现难以纠正的进行性血小板减少和贫血,分别于术后49、63、72和117 d死亡.7例患者均于胃癌确诊后120 d内死亡,平均生存60.28 d.
结论血小板减少和贫血可能为胃癌骨转移的主要表现,胃癌患者一旦发现血象异常,应尽早行同位素骨扫描和骨髓穿刺检查,诊断明确后采取以化疗为主的综合治疗,尽
量避免手术治疗.
【期刊名称】《上海交通大学学报（医学版）》
【年(卷),期】2009(029)001
【总页数】3页(P116-118)
【关键词】胃癌;血小板减少;贫血;骨转移
【作者】匡洁;丁家增;杨卫平;朱正纲
【作者单位】上海交通大学,医学院瑞金医院外科,上海,200025;上海交通大学,医学院瑞金医院外科,上海,200025;上海交通大学,医学院瑞金医院外科,上海,200025;上海交通大学,医学院瑞金医院外科,上海,200025
【正文语种】中文
【中图分类】R735.2
胃癌是常见的恶性肿瘤，通常经淋巴和血行转移，骨转移的发生率较低[1]。

本文
回顾性分析2006年1月～2007年12月间上海交通大学医学院附属瑞金医院收
治的7例以血小板减少和贫血为主要表现的胃癌骨转移患者的病例资料，探讨其
机制、检测方法和合理的治疗方式。

1 临床资料
1.1 一般情况本组7例，其中男性3例，女性4例；年龄28～72岁，中位年龄50.9岁。

所有患者均以不同程度贫血为首发症状，其中4例伴上腹不适，2例出
现腹部包块，1例同时有皮肤紫癜而到血液科就诊，骨髓穿刺提示转移性腺癌。

其中6例经胃镜检查，病理证实为胃癌，1例通过PET-CT发现胃部原发病灶。

所有患者均否认既往有血小板减少和贫血史。

1.2 常规检查血常规检查均提示贫血及血小板减少血象，血红蛋白为41～70 g/L，血小板为31×1012/L ～80×1012/L。

血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)均明显升高(600～2000 IU/L)。

胸部摄片和肝脏超声均未提示转移结节。

1.3 治疗方法 1例骨髓穿刺证实为转移性腺癌的患者后经PET-CT检查进一步证实原发灶为胃癌，予一般对症处理。

其余6例进行积极的术前准备，输血小板、红
细胞等以纠正贫血和低血小板，其中2例因血小板和贫血无明显改善，同时同位
素骨扫描发现肿瘤骨转移而放弃手术；另4例在血小板和血红蛋白接近正常后手
术治疗，2例行全胃切除(其中1例联合脾切除)，2例行胃癌根治术(D2)。

术后病
理均为低分化腺癌，其中2例发现有癌栓。

TNM分期为T2N1M0～T3N2M0。

3例未行手术患者给予常规支持治疗。

2 结果
3例未手术的患者分别于确诊后28、37和56 d死亡。

4例手术患者中3例术后
即出现进行性血小板减少(其中1例伴腰背疼痛)，同位素骨扫描检查均提示骨转移，于术后49、63和72 d死亡；1例术后病情稳定，但90 d后临床再次出现中度贫血，血常规提示血小板减少，同位素骨扫描同样提示骨转移，患者于确诊后117 d 死于全身转移。

本组7例均于确诊胃癌后120 d内死亡，平均生存时间60.28 d。

3 讨论
胃癌属于常见的消化道恶性肿瘤，目前中国胃癌的发病率和死亡率仍处于所有恶性肿瘤的前位[2]。

随着胃镜检查的普及，早期胃癌的检出率不断提高，5年生存率
可达到90%以上[3]。

但我国仍有相当一部分胃癌患者发现时已处于进展期甚至终末期，对于这一阶段患者的处理应相当慎重。

既往报道[4-5]肿瘤骨转移在乳腺癌、肺癌和前列腺癌中很常见，胃癌骨转移发生率较低，约占1.2%～1.4%。

但Kobayashi等[6]报道临床发现骨转移与尸检发现骨转移的概率分别为0.7%和17.6%；Mori等[7]尸检发现胃癌骨转移也达到15.9%。

胃癌骨转移的临床发现与尸检发现存在很大的差别，说明临床医师低估了甚至忽略了无症状的胃癌骨转移，在对胃癌患者进行常规检查时，更注重于有无肺或肝的转移，而同位素骨扫描并未列入常规检查的范围，可能也是导致此差别的原因。

胃癌主要经淋巴管转移，但是骨髓中并无淋巴管结构，所以，通常认为骨转移是经血行系统发生。

但是，在血行转移途径中，肝转移经门静脉系统发生，肺转移经门静脉以外的血行系统发生，由此推断胃癌骨转移的血行途径可能是通过门静脉系统或门-奇-椎静脉途径进入体循环，由于门静脉与奇静脉之间存在交通支，而奇静脉与椎静脉之间也有丰富的交通静脉，肿瘤细胞可经此途径转移到骨髓[8]。

肿瘤是否发生骨髓转移主要取决于癌细胞的生物学特性和患者的免疫功能；而病理组织学类型在一定程度上反映了肿瘤的生物学特性。

乳腺癌、肺癌、消化道肿瘤均遵从这一规律。

那些分化程度低、恶性程度高、脉管侵袭力强的癌细胞在组织中多为弥漫性生长，游离度大，极易脱落形成脉管癌栓，若切片组织中发现癌栓表明肿
瘤已进入淋巴或血循环，骨转移的发生率高。

本文中行病理检查的患者均为低分化腺癌，且部分患者切片中见癌栓印证了分化程度低的肿瘤有着恶劣的生物学行为，更容易发生骨髓转移[9]。

骨转移患者常表现为持续性骨骼疼痛，但本组7例中6例无明显骨骼疼痛的主诉，主要以贫血和血小板等造血系统的破坏为表现。

特别是对于进展期胃癌，贫血往往使医师将原因归咎于肿瘤引起的恶液质。

但患者产生恶液质原因主要是长期进食不佳导致的维生素和微量元素缺乏引起的小细胞低色素性贫血，骨髓组织并未受到破坏，血小板多在正常范围，而且，此种贫血通过肠外营养、输血等措施能得到显著改善。

而骨转移患者主要表现为骨髓浸润，也称骨髓病性贫血或骨髓痨，是由于骨髓浸润性病变代替了造血细胞，使得正常造血细胞的释放、调节机制受到破坏，从而引起血小板减少、功能障碍及严重的贫血，因此，外在的补充治疗无法根本改变症状，即使有所改善，血小板、血红蛋白又会很快降低。

骨骼中的红髓含有丰富的血管网，是继肺、肝之后转移癌最常入侵的部位之一，红髓内的结构特点能为癌栓的发生提供肥沃的周围环境[10]，因此头颅、椎体、肋骨、骨盆和长骨干骺端等红髓丰富的地方成为骨转移的好发部位。

只有当肿瘤细胞累及骨膜、神经或释放的物质激活伤害感受器时，才会引起持续性疼痛[11]，因此，即使没有骨痛的主诉，医师对于骨转移的可能性也应有足够的重视。

另有研究[12]报道，在外周血中还发现此类型患者缺乏一种血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)裂解蛋白酶。

裂解蛋白酶旨在裂解大分子量的vWF变成小分子量的vWF，如果大分子量的vWF不被裂解，则会促进血小板激活并聚集[13]。

若血管内皮细胞受到损伤，血
小板在大分子量的vWF促动下在毛细动脉中聚集，从而导致血小板减少和微血管病性溶血性贫血。

AKP的升高也是此类患者的特征之一，本组7例AKP均明显升高。

当发生骨转移时，由于破骨细胞的活动导致溶骨，使得AKP的水平明显升高，因而这一指标的
异常可以高度提示肿瘤骨转移。

胃癌发生骨转移的概率不高，但临床医师应有充分的认识。

当血常规提示严重的贫血和血小板减少，伴AKP升高，虽经积极治疗(包括输红细胞和血小板、激素等)
仍难以纠正时，应考虑有骨转移可能。

同位素骨扫描仍然是目前检测胃癌骨转移常用的有效方法，可作为此类患者的首选；近年发展起来的PET-CT利用其诊断高代谢病灶的原理，可以检测骨转移病灶，但价格昂贵，有一定的局限性，因而适用范围有待探讨；骨髓穿刺涂片是确诊肿瘤骨转移的金标准。

Matasunami等[14]应用免疫磁化分离方法可以在107的单核细胞中探测到10个转移的癌细胞，是一种探测肿瘤骨髓微转移的新方法。

对于已明确胃癌病灶的患者，一旦发现有血小板减少和贫血，不能简单地归咎于患者营养不良或慢性失血，应及时进行同位素骨扫描和骨髓穿刺，明确血小板减少的原因，在排除肿瘤骨转移的情况下再考虑行手术治疗。

原则上这类患者应避免手术，因为手术无法解除转移的病灶，而且手术本身的刺激和术中用药可能加重骨髓抑制。

Kabayashi[15]和Hironaka等[16]均报道使用5氟尿嘧啶和甲氨喋呤进行化疗能
缓解因骨转移血小板减少引起的出血症状。

Chang等[17]使用化疗缓解肿瘤骨转
移引发的血小板减少性紫癜。

但是，随着胃癌的进展，患者的抵抗力下降，单纯的化疗亦可能引起免疫抑制，所以，有学者[18]建议使用免疫刺激剂和全身化疗相结合的免疫化疗方法能对患者发挥重要作用，延长生命。

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