甲状腺功能亢进的外科治疗体会

甲状腺功能亢进的外科治疗体会
摘要】目的总结28例原发性甲状腺功能亢进的术前准备、术中及术后处理与并
发症预防的外科治疗体会。

方法对28例通过手术治疗的原发性甲亢患者的围手
术期及随访资料进行回顾分析。

结果 28例甲亢患者全部施行双侧甲状腺大部切
除术，26例治愈，2例复发，无死亡病例。

1例并发甲状腺危象，无喉返神经及
喉上神经损伤病例，无气管塌陷病例，1例出现甲状腺功能减退，2例出现术后
暂时性低钙抽搐，1例出现术后出血。

结论甲状腺大部分切除术对中度以上的甲
亢仍是目前最常用而有效的疗法。

[1]充分而完善的术前准备是保证手术顺利进行
和预防术后并发症的关键。

术中减少对气管的刺激有利于术后的恢复，术中显露
喉返神经可避免损伤喉返神经，术中保留甲状腺的多少，是影响术后甲亢的复发
的关键。

【关键词】甲状腺功能亢进甲状腺大部分切除术围手术期喉返神经我院于2005—2010年共手术治疗28例甲状腺功能亢进患者，现将28例甲状腺功能亢进的患者资料进行回顾分析，以探讨其安全性和有效性。

1 资料与方法
1.1临床资料我院于2005—2010年共手术治疗甲状腺功能亢进28例，男性
12例，女性16例。

年龄32—65岁，平均年龄39岁。

病程3—6年，平均4.2年，全部病例均有明显甲亢的临床表现，11例合并有不同程度的突眼、3例合并有甲
亢性心脏病，术前T3 3.51-9.24nmol/l,平均6nmol/l;，T4 180.6-428.6nmol/l,平均320.2nmol/l，TSH0.02-0.31miu/l,平均 0.06miu/l。

基础代谢率为36％—66％，平均46％，颈部X线摄片有12例气管有不同程度的受压移位及狭窄，术前声带检查
均无麻痹。

1.2术前准备
（1）在服用抗甲状腺药物一段时间，甲亢症状基本控制后，开始改服复方碘
溶液（Compound iodine solution溶液）和心得安。

复方碘溶液3滴口服每日三次，逐日每次增加1滴至16滴维持，心得安10—30mg口服，每6—8小时一次，保
持心率＜90次/分，基础代谢率＜+20％。

（2）喉镜检查确定声带功能。

（3）颈
部X线摄片，了解气管壁有无受压软化。

（4）血钙、磷测定。

（5）检查心脏有
无扩大、杂音及心律失常。

（6）体位的训练，术前3天开始让患者逐渐适应颈
部过伸体位。

1.3麻醉的选择及手术方法及术中注意事项麻醉的选择：本组有22例选择了
气管插管全麻，6例患者选择了颈丛麻醉。

选择气管插管全麻患者术后头痛、头
晕症状明显减轻。

手术方法及术中注意事项：所有病例全部行甲状腺大部切除术，切除双侧叶大部及锥体叶，两侧残留腺体多为拇指节小。

切除腺体约80％—90％，每侧残留腺体约成人拇指节大小。

术中常规显露喉返神经。

术中注意保留腺体背
面包膜，颈部常规留置负压引流，切口行皮内缝合。

1.4术后处理术后12小时进流质饮食，24小时进半流食。

术后常规心电血氧监护24小时，床头备气管切开包48小时。

术前30分钟及术后当日及术后第二
日预防性应用抗生素。

术后继续应用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，
共1周左右。

根据心率情况继续给予心得安口服，术后床边备气管切开包。

术后
常规给予地塞米松20毫克静推。

出院病例均口服优甲乐25ug/日，服6个月。

2 结果
2.1术后病理结果所有送检的标本病理皆为结节性甲状腺肿，标本平均重约
62.7g，其中最重的标本：右侧甲状腺130g，左侧甲状腺+椎体叶142g。

2.2手术并发症 1例出现甲状腺危象，患者术后4小时出现高热（体温
39.6℃）心率136次/分，血压186/120毫米汞柱，立即给予氢化可的松200mg静点，利血平1mg肌注，冬眠合剂肌注，并给予降温、吸氧等处理后症状缓解。

2
例出现低钙抽搐，经补充葡萄糖酸钙后，短期内症状缓解。

1例患者术后即出现
切口内出血，急诊行二次手术探查，见出血为术中未结扎经电凝形成血栓的小血
管重新开放。

2.3随访结果随访28例患者2—5年，26例治愈，2例复发，1例出现甲状
腺功能减退。

3 讨论
甲亢由于腺体巨大，使颈部的大血管及甲状腺的主要血管及神经在解剖上发
生变异、并使气管发生移位、狭窄或软化，且甲亢的甲状腺腺体血管丰富，可造
成术中及术后出血，且术后可能出现甲状腺危象。

因此，应作好充分的术前准备，选择正确的麻醉及术中仔细操作，防范并发症发生，并加强对患者术后护理及观察。

3.1术前准备充分的术前准备是甲亢手术成功的关键。

应常规口服碘化钠溶液，使甲状腺腺体变硬，以减少术中出血，必要时可用心得安，以降低患者基础
代谢率、T3、T4值，避免术后发生甲状腺危象。

在甲亢症状控制稳定后，选择适
合手术的时候进行手术，确保安全度过手术期[2]。

3.2麻醉选择
（1）气管内插管全麻甲亢患者较易激动，甲状腺肿大Ⅲ度以上，有压迫症状，甲状腺位置较低，甲状腺在胸骨后纵膈内或不合作者应采用气管插管全麻，
因气管插管麻醉能有效地保护呼吸道通畅，提高手术的安全性，本组有22例选
择了气管插管全麻。

（2）颈丛麻醉颈丛麻醉可保持患者清醒状态，可以随时检查发音，从而有
效的避免喉返神经、喉上神经损伤。

本组有6例患者选择了颈丛麻醉。

值得一提的是选择气管插管全麻患者术后头痛、头晕症状明显减轻。

故近年
来我们逐渐倾向于全麻。

3.3手术操作由于甲状腺腺体巨大，要充分显露腺体，必须切口要足够大，
部分或全部切断颈前肌群，充分显露术野。

（1）由于甲亢血管丰富，表面血管
增粗、较多，有的甚至形成网状静脉窦，术中极易造成大出血。

我们一般取先离
断供应甲状腺的主要血管（甲状腺上动脉、甲状腺中静脉、甲状腺下动脉），以
减少术中出血，甲状腺表面的出血应全部采取缝扎的方法止血，不能采取电凝方
法止血。

（2）充分游离腺体后再行甲状腺大部切除术。

我们一般采用先切断峡部，由内向外切除腺体，如果腺体肿大以上极为主，应先游离下极，切除大部分
腺体，然后将上极腺体向下极牵拉，切除上极；如果腺体肿大以下极为甚，可以
切断甲状腺悬韧带，游离上极，切除大部分上极腺体，然后将下极腺体向上牵拉，再切除下极腺体。

在处理甲状腺上极血管时，于切断甲状腺中静脉后用一小湿纱
布拭子推开甲状腺被摸外侧组织达甲状腺上极，钝性分离甲状腺膜与喉头之间疏
松组织，左拇指与食指捏住甲状腺上极，并轻轻吊起，约距上极1厘米处用一直
角血管钳紧贴甲状腺被膜并从甲状腺后面通过，然后撑开甲状腺后面组织，充分
显露上极，距上极定点0.5～1.0厘米处慢慢结扎通过甲状腺后面的7号丝线。

于
线结下切断甲状腺上极，这样采取不主动暴露甲状腺上动脉，背面也于距上极1
厘米处钝性分开至上极平面，尽量减少了误伤喉上神经的可能，并且缩短了手术
时间及减少术中出血，而且还保证了甲状旁腺的血液供应，有效地避免了甲状旁
腺功能低下的发生。

处理甲状腺下动脉时，传统的教科书和手术学都主张在处理
下极时远离腺体结扎甲状腺下动脉主干，担心损伤喉返神经，这种方法不能完全
避免损伤喉返神经，另一方面也可能损失残留甲状腺及甲状旁腺的血液供应，使
甲状腺功能不足及甲状旁腺功能低下发生率增高。

我们在甲亢手术中，常规显露
喉返神经，处理甲状腺背面时，保留腺体后面被膜，尽量保护甲状旁腺。

甲状腺
创面止血彻底，出血主要是由于甲状腺残面缝合不妥或带状肌、胸锁乳突肌断端
止血不善所引起。

在缝合伤口前取掉垫于肩后的枕头，并由麻醉师行气管吸痰，
将有助于缝合切口前对渗血的观察。

【3】另外我们在缝合甲状腺创面后，常规
涂抹OB胶，可以明显减少术后创面渗血。

3.4预防甲亢危象本组甲亢危象发生1例（3.5％），良好的术前准备及轻柔
的手术操作与避免甲亢危象有重要关系，而且我们在手术即将结束时常规静脉注
射地塞米松10毫克，术后连用3天。

对于发热者，采取物理降温或应用冬眠合剂，尽量把体温控制在38.5℃以下，术后继续服碘化钾溶液每日3次、每次15
滴减至每次3滴后停服。

这些术后处理也是预防甲亢危象发生的重要措施。

3.5腺体保留的多少正确保留一定量的甲状腺组织，以保持其术后功能正常。

对甲状腺功能亢进来说，如果少于5g即可发生不同程度的甲状腺功能不足，多
于6g易导致甲亢复发，其残留量要求极为严格，而实际上掌握又较困难。

我们
主张宁可多切少留，因复发性甲亢再手术难度极大，而甲状腺功能不足可用甲状
腺素补充。

参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学，第七版，P292.
[2]孙靖中.普通外科手术规范及典型病例点评，P34.
[3]戴显伟.普通外科手术技巧，P17.。