急性肺栓塞的临床诊断及治疗的研究进展

急性肺栓塞的临床诊断及治疗的研究进展
范利斌1　范乾晖2　周静1　范松3
（1.武警河北省总队医院急诊科，河北 石家庄　050081）
（2.延边大学医学院，吉林 延边　136200）
（3.武警河北省总队医院卫勤处，河北 石家庄　050081）
【摘要】急性肺栓塞是一种发病率、死亡率、致残率均较高的肺血管疾病，对于患者的健康造成了严重威胁，目前临床对于肺栓塞的疾病防治工作较为重视，但由于急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状，缺乏诊断和治疗经验，在对患者进行诊断时易出现误诊、漏诊情况，从而错失最佳的治疗时机，影响后续的治疗效果，严重时还可危及生命。

临床上可通过对急性肺栓塞患者实施体征、血气分析、D-二聚体、肌钙蛋白T、心电图、胸部X线片、超声心动图、CT肺动脉（血管）造影、核素肺灌注/通气扫描等相关检查进行诊断，探讨急性肺栓塞的诊断和治疗研究进展，对于患者的生命健康具有积极作用，本文将急性肺栓塞的诊断和治疗相关内容进行综述分析。

【关键词】急性肺栓塞；临床诊断；治疗；研究进展
【中图分类号】R563.5　【文献标识码】A　【文章编号】2096-5249（2023）01-0184-04
肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是临床具有较高患病率和死亡率的心肺疾病，可引起肺循环和呼吸功能障碍的一系列临床和病理生理综合征[1-2]。

临床又分为急性肺栓塞和慢性肺栓塞。

急性肺栓塞是指血栓在一定范围内肺血管床的急剧堵塞，按其血栓大小及既往有无心脏病，其临床表现有多种形式。

据相关资料显示，在肺栓塞患者中有80%以上的患者可存在急性肺栓塞，该病可通过深静脉血栓形成继发而来，其病死率高达30%左右，严重危害到患者的生存健 康[3-4]。

急性肺栓塞缺乏较为明显的临床特征往往不便于被正确诊断，具有较高的病死率和误诊率，因此，急性肺栓塞的诊断与治疗受到国内外众多学者的关注[5]。

由于急性肺栓塞的病理性改变会随着治疗的进行以及时间的变化出现不同程度的改变，可通过紧密结合并根据患者病情给予对应检查及治疗，是保证患者生命安全的有效方式，患者的病情变化对于诊断具有重大意义[6]。

目前对急性肺栓塞的诊断和治疗，可进行各项检查及结合临床症状及时对患者进行治疗，为进一步了解急性肺栓塞诊断和治疗情况，本文通过查阅、分析文献的方式对急性肺栓塞诊断与治疗的研究进展进行综述分析，内容如下。

1　诊断研究进展
1.1　急性肺栓塞症状
急性肺栓塞的临床症状表现为呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、发热、晕厥等。

在临床诊断中，可根据患者的临床症状对患者病情进行有效判断，这对于后续治疗是十分重要的[7-8]。

呼吸困难是急性肺栓塞最常见的临床症状，表现为活动明显时突然发生或加重，对原有心肺基础疾病的患者，要通过仔细询问病史、诱因等进行鉴别，对于常见疾病不能解释的呼吸困难要警惕肺栓塞可能。

大多数急性肺栓塞患者会出现持续性胸痛，且使用硝酸甘油后不能缓解症状[9-11]。

晕厥大多数是由于脑部供血不足所致，可为急性肺栓塞的唯一或首发症状，常被临床诊断为心源性或血管性晕厥，因此，对于此类患者需积极进行因素排查，并警惕是否存在肺栓塞情况。

一旦被怀疑或确诊急性肺栓塞，应进一步行相关检查以协助明确诊断及核实患者病情。

1.2　急性肺栓塞患者体征及相关检查
体征：患者可出现低热、紫绀、呼吸次数增加、心动过速及P2亢进，在胸骨左缘第二肋间出现收缩期杂音[12]等。

血气分析：急性肺栓塞患者一般伴有低氧血症、低碳酸血症和肺泡－动脉氧分压差增大，血气分析为基本检查项目。

当肺血管床堵塞15% ～ 20%即可出现动脉血氧分压（PaQ2）下降，但有约20%患者PaQ2可以正常，因此PaQ2正常不能排除急性肺栓塞可能[13]。

心电图：肺栓塞典型的心电图表现为电轴右偏、顺钟向转位、右束支传导阻滞和S I Q III T III，呈一过性，与冠心病、心肌炎相似，肺栓塞患者临床表现为胸痛
作者简介：范利斌（1971—），男，本科，主任医师，研究方向：冠心病、急诊及重症疾病诊断与治疗。

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加心电图异常时尤其要注意与心肌梗死等相关疾病进行区分，避免出现误诊现象，若在诊断过程中出现呼吸困难症状，可通过结合患者血气分析、肺部CT进行综合判断，还可通过心电图动态变化，对治疗效果进行分析，因此心电图在急性肺栓塞患者的病情诊断和后续治疗中的作用较为显著[14-15]。

D-二聚体（D-Dimer，D-D）：D-二聚体检查是筛查肺栓塞的常用方法。

D-二聚体含量变化可显示患者是否存在血栓，当患者含量超过500 μg/L时，提示患者体内存在血栓，但单纯的D-二聚体变化难以区分急性肺栓塞与静脉血栓之间的区别，是因为D-二聚体含量对于血栓的敏感性较高，但其中的特异性较差，需要结合其他检查结果进行综合分析[16]。

对高龄者，D-二聚体的特异性也比较低。

D-二聚体用来判断急性肺栓塞有很高的阴性预测价值，其含量＜500 μg/L基本可以除外急性肺栓塞形成可能。

另外，据相关研究显示，D-二聚体的测定对急性肺栓塞的诊断及后续治疗可作为一个良性指标，具有较高的应用价值[17]。

肌钙蛋白T（Tropnin T，TT）：肌钙蛋白T目前被广泛应用于急性肺栓塞患者的病情分层中，其主要作用为检测心肌细胞损伤，可引发患者心肌细胞缺血，因此，检测心肌肌钙蛋白T是否升高对于病情的进展具有一定的关联意义，可在一定程度上了解患者的生命健康情况。

胸部X线片：胸部X片有助于急性肺栓塞诊断，也可以帮助排除其他引起胸痛的原因，可作为检查急性肺栓塞病变情况的重要内容，可在患者胸片上发现血管纹理减少，肺门动脉增大，且局部肺血分布不均，肺的总体积会有所减小。

肺血管截面积堵塞30% ～ 80%以上时可出现肺动脉压升高征象[18]。

在临床诊断可发现膈肌呈升高趋势，Hampton驼峰，吸收期可有冰山溶解征（Melting iceberg sign），实变影周缘模糊，自外周起体积缩小，类似冰块溶解。

超声心动检查：经胸或食道超声心动图因快速、便捷、可床旁操作等特点对急性肺栓塞的快速诊断和疗效判断有参考价值。

发现主肺动脉、左右肺动脉主干内及右心血栓合并右心室扩大、肺动脉高压等直接征象，可直接诊断；发现右心室扩大、室壁张力增加、室间隔左移、左心室内径减小、右心室/左心室＞0.5、右心室室壁运动障碍等间接征象可以提示诊断。

经胸超声心动图因胸廓、脏器组织、气体等因素干扰诊断急性肺栓塞的敏感性和特异性有一定局限性，而经食道超声心动图具有较高的特异性，可以直接观察肺栓塞血栓，对右心和肺动脉的血栓检出率明显提高，但需注意超声心动没有发现血栓不能排除急性肺栓塞，结果异常也不能直接诊断急性肺栓塞。

更为重要的是超声心动对有胸痛、呼吸困难症状的急性肺栓塞患者可以帮助与急性心肌梗塞、主动脉夹层、冠心病疾病鉴别，尤其是对高危肺栓塞患者的分类是有用的，可以通过显示右心室超载和功能障碍，或右心血栓来确定紧急治疗的必要性，也是评估肺栓塞患者右心功能的重要手段。

超声心动目前不推荐用于血流动力学稳定的疑似肺栓塞患者，经胸食道超声心动图是高危右心室功能障碍或血流动力学不稳定患者快速床旁评估肺栓塞的常用手段[19]。

CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）：是疑诊急性肺栓塞最重要的检查手段，目前逐渐成为新的急性肺栓塞诊断“金标准”，是了解急性肺栓塞患者病情情况最为直观的方式，可以检测到非常小的亚节段肺栓塞，具有较高的敏感性和特异性，是疑似急性肺栓塞患者检查的首选成像方式。

PIOPED II实验显示敏感性为83%，特异性为96%，结合临床概率时，临床概率高或低阳性预测值高达96%，临床概率中等时阳性预测值高达92%[20]。

且造影检查的特异性较高，除了能发现患者肺动脉大动脉血栓情况，可直观观察患者肺部血管情况，了解栓塞状态，还可以揭示其他引起胸痛、呼吸困难的病理，具有经济、便捷、扫描时间短、图像清晰无伪影及后期处理功能强大、微创、安全可靠的特点，可以评估肺动脉高压的严重程度，对急重症肺栓塞患者更有价值。

肺栓塞患者最直接的征象为半月形或环形充盈缺损，或呈轨道征[18]。

右心应变特征包括：右心室/左心室比率增加、室间隔变平、造影剂进入IVC和肝静脉。

右心室/左心室比值＞1.1与30 d内死亡风险增加相关[21]。

导管肺血管造影（Catheter pulmonary angiography，CPA）：目前仍然是最可靠的方法，可以显示病变部位、范围、程度和肺循环的某些功能状态，是诊断急性肺栓塞、明确肺血管解剖学的“金标准”，主要用于其他方法无法确诊或需要行介入治疗时。

主要征象包括：肺动脉段以上大分支腔内充盈缺损，大分支闭塞、断端呈杯口状或束袋状，肺动脉分支缺损、粗细不均、走形不规则，肺实质局限性现象缺损或/和肺动脉分支充盈和排空延迟。

适用于肺动脉亚段以上分支栓塞的准确诊断，对直径≤2 mm的亚段以下分支有一定局限性，对医师的操作技术和设备也有要求，存在相关手术并发症和死亡率，临床应用受到一定限制。

其他检查：除上述检查方式外可通过下肢深静脉超声图、核磁振扫描、核素通气/灌注肺部扫描、磁共
振肺血管造影等诊断方式，在临床诊断中均发挥重要的作用，可根据患者实际情况及病情需求为患者提供合适方式[19-20]。

2　治疗进展
溶栓治疗：急性肺栓塞的溶栓时间窗为发病两周内，以发病48 h内为最佳，溶栓时间越早，疗效越佳，能更快的恢复肺血流灌注。

对于栓塞面积超过2个肺叶血管者或明确存在血流动力学异常或合并右心功能不全者，若出血风险较低、无明确禁忌症，可推荐患者实施溶栓治疗：临床常用溶栓药物有尿激酶、链激酶、rt-PA等，医务人员在溶栓前应严格掌握溶栓的适应症和禁忌症，在接受溶栓治疗时，可选择安全性相对较高的一种。

另外，溶栓治疗对于肺栓塞患者治疗效果较为明显，能通过溶解肺动脉或深静脉血栓，增加肺部血流灌注，改善患者肺栓塞导致的症状[21]。

抗凝治疗：对于已确认为肺栓塞的患者可早期实施抗凝治疗，对于不具备溶栓治疗指征的患者，可选择单独抗凝治疗。

中低危患者可使用静脉注射肝素、皮下注射低分子肝素或其他抗凝药物进行治疗；若病情较重，欧洲心脏病协会 “急性肺栓塞的诊断及治疗指南”建议在起始治疗应当注射起始剂量5000 ～ 10000 u的普通肝素进行治疗，考虑种族差异国内常用的负荷剂量为2000 ～ 3000 u/h。

不论应用何种溶栓药物，溶栓后常规应用抗凝治疗。

低分子肝素应用2 ～ 3 d 后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照值的1.5 ～ 2.0倍后加用华法林，一般起始剂量为3 mg，根据INR 调整剂量，两者重叠使用至INR稳定在2.0 ～ 3.0之间时停用肝素，一般肝素应用7 ～ 10 d，其中与华法林重叠3 ～ 7 d，华法林至少应用3 ～ 6个月。

但在抗凝治疗中需注意是否存在临床事件和并存的危险因素，对于复发率和危险因素较低的患者抗凝疗程可低于6个月，如：对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估；而部分无法预知危险因素的患者应治疗6个月以上；对于病情较为严重且存在其他持续性危险因素的患者需长期使用抗凝剂，并且需要进行监测，预防出血等情况。

其他口服药物还有利伐沙班、阿哌沙班等。

介入治疗：对于存在抗凝和溶栓禁忌症，可通过介入治疗进行导管碎解和负压抽吸血栓，还可通过放置下腔静脉滤器防止下肢深静脉大块血栓脱落阻塞肺动脉，能减少开放性手术对于患者的损伤，有效清除血栓，恢复右室功能，改善症状和生存率，是一种有效方法，研究前景好，但相对于其他治疗方式而言，需要操作者具有相当经验的专业知识手术能力，且碎栓、吸栓导管装置也需要不断改进，因此，介入治疗应用广泛程度与溶栓、抗凝相比较弱。

肺动脉切开血栓摘除术：在急性肺栓塞治疗中是一种风险较高的治疗方式，一般适用于病情较为紧急且存在溶栓禁忌症等不宜内科治疗的高危、中-高危患者，但目前应用较少，是因为在临床治疗中对于肺动脉切开术存在一定的争议，且经手术治疗的病死率较高。

但随着医疗技术的进步，逐渐发现介入治疗能在一定程度上减少肺动脉切开术的手术风险。

3　结语
急性肺栓塞是临床较为常见的病症，当患者病情较为严重，且在临床诊断中并未及时进行诊断治疗时，对于患者的生命安全会造成严重威胁[22]。

因此，对急性肺栓塞患者实施准确的诊断与治疗对于患者的生命健康存在十分重要的意义，现阶段对于患者的主要症状表现以及体征进行总结发现，对患者进行仔细的病史询问、详细的临床检查，综合评估临床可能性，采用合适的诊断流程进行诊断，既能更好的判断患者的病情，也能在急性肺栓塞患者的临床治疗中，通过对患者实施溶栓治疗、抗凝治疗等方式，以及介入或肺动脉切开血栓摘除术等治疗，对患者血栓进行有效的清除，缓解患者的临床症状。

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（收稿日期：2022-06-10）
任及配合，促使患者快速康复。

经过35 d的精心治疗护理，患者顺利出院，取得基本满意的治疗效果；在6个月持续随访期间，患者恢复良好。

通过对该病例的总结与反思，积累了处理复杂病例的经验，今后在复杂病例中，护士会更加全面的评估患者可能出现的各项护理问题，保证患者安全，促进患者健康。

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