全脑血管造影技术
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23
Seldinger技术
旋髂深动脉
腹主动脉
髂总动脉
骶正中动
脉
髂外动脉
髂内动脉
腹壁下动脉
旋髂浅动脉
股浅动脉
股深动脉
旋股外侧动脉
24
基本操作流程
穿在刺腹缓成再以股用慢功次血沟穿插后触在管韧以血刺入间摸血钳带尖管针导动股管扩局中刀 鞘以管脉动鞘将张部点垂 放4血脉前切血浸下老5，完直 置度以最端口准管润0大终全切 好.倾较强过，鞘麻备5于插开 后厘斜高博皮延以穿插鞘开入穿 ，米角压动时便刺短入放始短刺 迅处在力点要导血点好手导点 速触股射并遍管丝周了术丝皮 拔及动出以旋鞘插围☺喽肤 出股脉，食转组入，３ 短动最拔指遍顺织我毫 导脉强出中推利踩米 丝博处鞘指进插…动进固管入最针…定芯。强迅处速 插作入为有短穿射导刺线丝点的说… ….
25
插管技术: Seldinger技术
26
取异物导管
27
小脑AVM
28
变异的类型
电版
29
Vertebral正位片
小脑上动脉 基地动脉
大脑后动脉的顶枕动 脉支 大脑后动脉
小脑前下动脉
椎动脉 小脑后下动脉
30
Vertebral侧位片
丘脑穿通动脉 基地动脉 椎动脉
大脑后动脉
大脑后动脉的顶枕动 脉支
❖ 7.脑血管造影手术包。
5
技术培训
❖ 1.脑血管造影培训：无导管经验者，应在合格 医师监督下完成100例以上的脑血管造影；有 外周血管造影和介入经验者，至少进行50例脑 血管造影。
❖ 2.动脉支架经验：颈动脉支架植入术CAS要有 25例非颈动脉支架经验，后参加CAS手工课程， 在合格医师监督下，成功完成至少5例CAS。
8
适应证： 1.颅内外血管性病变, 如出血性或闭塞性脑血 管病变。 2.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因 检查。 3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。 4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关 系及某些肿瘤的定性。 5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。
9
全脑血管造影术的禁忌证
8.腹膜后血肿：原因①穿刺点过高。②导管、导丝损 伤髂动脉所致。极为凶险。
15
造影剂相关并发症及处理
1.心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。 2.电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，
可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射 引起） 3.肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约25分钟，排 除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起 肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。 发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血 容量、糖尿病、心衰、年龄超过70岁等。介入操作 后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。
全脑血管造影技术
1
什么是数字减影血管造影？
数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是电子计算机处理技 术与X线血管造影术相结合的产物。基本 原理是电子计算机将血管造影的X线影像 信息经过数字化减影处理再转化成血管图 像。它可以消除影响血管图像的一切不必 要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚， 并可减少造影剂用量。
10
造影时机
对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，越 快越好。
11
麻醉
❖ 1.局部麻醉 适合于意识清楚，基本能够进行 合作的患者。
❖ 2.全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配 合检查的患者。
12
并发症
1.造影剂反应。 2.操作影响：如局部血肿、血管痉挛（导管 导丝对血管刺激）、血管破裂、血管夹层、 脑血栓、感染等。
2
DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的 空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的 “金标准”。 在脑血管病事件中，缺血性卒 中占多数，约为80%。
3
脑血管内介入的技术要求
❖ 1.理论技能：如脑和脑血管解剖，脑动脉硬化 好发部位等。
❖ 2.影像学和相关知识。 ❖ 3.掌握疾病的自然预后和相关治疗。 ❖ 4.具备预防各种并发症的知识。 ❖ 5.掌握各种脑保护技能。 ❖ 6.有处理围手术期并发症的能力。 ❖ 7.相关药物的使用：如血糖、血压、抗凝等药
4.血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶 栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无 有效处理。
14
造影常见并发症处理
5.血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压， 可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手 术修补。
6.血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来 预防。
7.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊 栓塞，带膜支架置入或手术修复。
❖ 补充：1.一般认为血肌酐≤250umol/L的患者脑血管 造影是安全的，但要控制造影剂量。 2.PLT ≤80×10^9/L的患者，即使凝血指标正 常，也不建议行脑血管造影。 3.服华法林的患者，造影数天前应停用，改 用肝素抗凝。
19
【脑血管造影前的具体准备】
１．常规术前检查:包括血、尿常规 ,出、凝血时间, 肝、肾 功能 , 心电图及胸部X 线片。 ２．术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩 短。 ３．碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌、 气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压 搏动低于10~20mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行 造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶 液造影制剂。 ４．双侧腹股沟及会阴区备皮。 ５．术前30min肌肉注射苯巴比妥。 ６．酌情术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂。 ７．器械准备（见备注）。
1 压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持 穿刺侧下肢伸直。 2 监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。 3 适当给予抗生素及激素。
22
神经介入血管内治疗在临床中应用范围
❖ 1.颅脑肿瘤； ❖ 2.颅内动脉瘤； ❖ 3.脑动静脉畸形； ❖ 4.硬脑膜动静脉瘘； ❖ 5.颈动脉海绵窦瘘； ❖ 6.颈部及颅内动脉狭窄； ❖ 7.脑静脉和静脉窦血栓； ❖ 8.脊髓脊柱血管病。
5.胃肠道反应：恶心、呕吐。 6.血液系统反应：凝血功能改变。
17
术后处理
1. 术后肝素自然中和，3~6小时后拔除动脉鞘； 2. 术后48~72小时保持肝素化，可用低分子肝素，5000U ih q12h； 3. 术后必须仔细检查患者的神经系统体征； 4. 在围手术期，应将平均动脉压较基础血压降低10~20%，预防过度灌注
❖ 3.技能保持。 ❖ 4.规范化操作。
6
DSA的优点
❖ 1.实时成像； ❖ 2.可绘制血管径路图； ❖ 3.减少碘造影剂的用量； ❖ 4.影象后处理； ❖ 5.突出微小的密度差别； ❖ 6.减少胶片用量； ❖ 7.减少了患者的痛苦。7为什么要做 Nhomakorabea脑血管造影?
她不仅可提供直观的颈部和脑血管实时 影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循 环过程的周期、形态、分布与走行等动态变 化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可 能原因、发病部位、病变程度，以便选择最 佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少 误诊和全力救治患者的基础。
13
造影常见并发症处理
1.穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于 10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫 者可切开清除。
2.血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐 水）。
3.血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上 血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹 层需控制性降压及胸心血管外会诊。
16
造影剂相关并发症及处理
4.过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观 察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头 面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛、呼吸困难和心 悸等。处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素，静 脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度 包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛、喉头水 肿、肺水肿、EP发作、甚至休克、死亡。处理除上 述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。
小脑上动脉
小脑前下动脉 小脑后下动脉 脊髓后动脉
31
ICA正位 造影静脉窦
上下矢状窦
窦 汇 乙状窦
直窦 侧窦
32
ICA侧位 造影静脉早期
33
ICA侧位 造影静脉晚期
34
ICA侧位 造影静脉窦
中央沟静脉
顶枕静脉 海绵窦
直窦 窦汇 侧窦 乙状窦
35
36
37
20
如何肝素化？
❖ 肝素化首次剂量每公斤体重2/3mg，一小时 后再给半量，二小时后再加1/4量，以后每隔 一小时追加前次剂量的半量，若减到10mg时， 每隔一小时给予10mg。（1mg=125IU， 2ml/12500IU）
❖ 造影结束用鱼精蛋白中和肝素，1-1.5mg可对 抗1mg肝素。
21
术后处理
1. 3个月内有颅内出血, 2周内有新鲜脑梗死灶者； 2. 不能控制的高血压者； 3. 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁
忌者； 4. 对造影剂过敏者； 5. 颈内动脉完全闭塞者； 6. 伴有颅内动脉瘤,且不能提前或同时处理者； 7. 在30d内,预计有其他部位外科手术者； 8. 2周内曾发生心肌梗死者； 9. 严重心、肝、肾疾病者。
损伤。 5. 由于颈动脉体的功能紊乱，术后可出现持续性的心动过缓、低血压或两
者同时发生，需心电监护。 6. 术后通常给予抗血小板药物如波立维（75mg/日）4~6周以肠溶阿司匹林
（300mg/日）6个月，然后降为100MG/日，终身服用。
18
脑血管造影前的准备
❖ 包括：了解病情、完善相关实验室检查、签署手术 同意书、术前术中药物准备、造影剂准备、建立静 脉通路、术中监测以及其他改善操作效率的措施。
物的使用。
❖ 8.相关培训。
4
数字减影血管造影设备条件
❖ 1.必须具备：透视设备，C型壁，高压注射器等。 ❖ 2.消毒灭菌条件，监测设备，氧气，吸引器等。 ❖ 3.常备药品：肝素钠针，鱼精蛋白针，硝普钠，尿
激酶，罂粟碱，钙离子拮抗药，肾上腺素，地塞米 松，麻醉及抗EP药。 ❖ 4.防护设备：铅衣，铅眼睛，铅围脖等。 ❖ 5.基本人员配备：医师，麻醉师，技术员，护士。 ❖ 6.一次性使用材料：椎动脉导管，猪尾造影管，高 压注射器，血管鞘，穿刺针，超滑导丝，Y阀套件， 三通，猎人头导管。
Seldinger技术
旋髂深动脉
腹主动脉
髂总动脉
骶正中动
脉
髂外动脉
髂内动脉
腹壁下动脉
旋髂浅动脉
股浅动脉
股深动脉
旋股外侧动脉
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基本操作流程
穿在刺腹缓成再以股用慢功次血沟穿插后触在管韧以血刺入间摸血钳带尖管针导动股管扩局中刀 鞘以管脉动鞘将张部点垂 放4血脉前切血浸下老5，完直 置度以最端口准管润0大终全切 好.倾较强过，鞘麻备5于插开 后厘斜高博皮延以穿插鞘开入穿 ，米角压动时便刺短入放始短刺 迅处在力点要导血点好手导点 速触股射并遍管丝周了术丝皮 拔及动出以旋鞘插围☺喽肤 出股脉，食转组入，３ 短动最拔指遍顺织我毫 导脉强出中推利踩米 丝博处鞘指进插…动进固管入最针…定芯。强迅处速 插作入为有短穿射导刺线丝点的说… ….
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插管技术: Seldinger技术
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取异物导管
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小脑AVM
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变异的类型
电版
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Vertebral正位片
小脑上动脉 基地动脉
大脑后动脉的顶枕动 脉支 大脑后动脉
小脑前下动脉
椎动脉 小脑后下动脉
30
Vertebral侧位片
丘脑穿通动脉 基地动脉 椎动脉
大脑后动脉
大脑后动脉的顶枕动 脉支
❖ 7.脑血管造影手术包。
5
技术培训
❖ 1.脑血管造影培训：无导管经验者，应在合格 医师监督下完成100例以上的脑血管造影；有 外周血管造影和介入经验者，至少进行50例脑 血管造影。
❖ 2.动脉支架经验：颈动脉支架植入术CAS要有 25例非颈动脉支架经验，后参加CAS手工课程， 在合格医师监督下，成功完成至少5例CAS。
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适应证： 1.颅内外血管性病变, 如出血性或闭塞性脑血 管病变。 2.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因 检查。 3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。 4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关 系及某些肿瘤的定性。 5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。
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全脑血管造影术的禁忌证
8.腹膜后血肿：原因①穿刺点过高。②导管、导丝损 伤髂动脉所致。极为凶险。
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造影剂相关并发症及处理
1.心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。 2.电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，
可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射 引起） 3.肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约25分钟，排 除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起 肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。 发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血 容量、糖尿病、心衰、年龄超过70岁等。介入操作 后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。
全脑血管造影技术
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什么是数字减影血管造影？
数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是电子计算机处理技 术与X线血管造影术相结合的产物。基本 原理是电子计算机将血管造影的X线影像 信息经过数字化减影处理再转化成血管图 像。它可以消除影响血管图像的一切不必 要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚， 并可减少造影剂用量。
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造影时机
对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，越 快越好。
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麻醉
❖ 1.局部麻醉 适合于意识清楚，基本能够进行 合作的患者。
❖ 2.全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配 合检查的患者。
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并发症
1.造影剂反应。 2.操作影响：如局部血肿、血管痉挛（导管 导丝对血管刺激）、血管破裂、血管夹层、 脑血栓、感染等。
2
DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的 空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的 “金标准”。 在脑血管病事件中，缺血性卒 中占多数，约为80%。
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脑血管内介入的技术要求
❖ 1.理论技能：如脑和脑血管解剖，脑动脉硬化 好发部位等。
❖ 2.影像学和相关知识。 ❖ 3.掌握疾病的自然预后和相关治疗。 ❖ 4.具备预防各种并发症的知识。 ❖ 5.掌握各种脑保护技能。 ❖ 6.有处理围手术期并发症的能力。 ❖ 7.相关药物的使用：如血糖、血压、抗凝等药
4.血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶 栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无 有效处理。
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造影常见并发症处理
5.血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压， 可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手 术修补。
6.血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来 预防。
7.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊 栓塞，带膜支架置入或手术修复。
❖ 补充：1.一般认为血肌酐≤250umol/L的患者脑血管 造影是安全的，但要控制造影剂量。 2.PLT ≤80×10^9/L的患者，即使凝血指标正 常，也不建议行脑血管造影。 3.服华法林的患者，造影数天前应停用，改 用肝素抗凝。
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【脑血管造影前的具体准备】
１．常规术前检查:包括血、尿常规 ,出、凝血时间, 肝、肾 功能 , 心电图及胸部X 线片。 ２．术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩 短。 ３．碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌、 气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压 搏动低于10~20mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行 造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶 液造影制剂。 ４．双侧腹股沟及会阴区备皮。 ５．术前30min肌肉注射苯巴比妥。 ６．酌情术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂。 ７．器械准备（见备注）。
1 压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持 穿刺侧下肢伸直。 2 监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。 3 适当给予抗生素及激素。
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神经介入血管内治疗在临床中应用范围
❖ 1.颅脑肿瘤； ❖ 2.颅内动脉瘤； ❖ 3.脑动静脉畸形； ❖ 4.硬脑膜动静脉瘘； ❖ 5.颈动脉海绵窦瘘； ❖ 6.颈部及颅内动脉狭窄； ❖ 7.脑静脉和静脉窦血栓； ❖ 8.脊髓脊柱血管病。
5.胃肠道反应：恶心、呕吐。 6.血液系统反应：凝血功能改变。
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术后处理
1. 术后肝素自然中和，3~6小时后拔除动脉鞘； 2. 术后48~72小时保持肝素化，可用低分子肝素，5000U ih q12h； 3. 术后必须仔细检查患者的神经系统体征； 4. 在围手术期，应将平均动脉压较基础血压降低10~20%，预防过度灌注
❖ 3.技能保持。 ❖ 4.规范化操作。
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DSA的优点
❖ 1.实时成像； ❖ 2.可绘制血管径路图； ❖ 3.减少碘造影剂的用量； ❖ 4.影象后处理； ❖ 5.突出微小的密度差别； ❖ 6.减少胶片用量； ❖ 7.减少了患者的痛苦。7为什么要做 Nhomakorabea脑血管造影?
她不仅可提供直观的颈部和脑血管实时 影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循 环过程的周期、形态、分布与走行等动态变 化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可 能原因、发病部位、病变程度，以便选择最 佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少 误诊和全力救治患者的基础。
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造影常见并发症处理
1.穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于 10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫 者可切开清除。
2.血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐 水）。
3.血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上 血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹 层需控制性降压及胸心血管外会诊。
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造影剂相关并发症及处理
4.过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观 察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头 面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛、呼吸困难和心 悸等。处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素，静 脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度 包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛、喉头水 肿、肺水肿、EP发作、甚至休克、死亡。处理除上 述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。
小脑上动脉
小脑前下动脉 小脑后下动脉 脊髓后动脉
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ICA正位 造影静脉窦
上下矢状窦
窦 汇 乙状窦
直窦 侧窦
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ICA侧位 造影静脉早期
33
ICA侧位 造影静脉晚期
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ICA侧位 造影静脉窦
中央沟静脉
顶枕静脉 海绵窦
直窦 窦汇 侧窦 乙状窦
35
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如何肝素化？
❖ 肝素化首次剂量每公斤体重2/3mg，一小时 后再给半量，二小时后再加1/4量，以后每隔 一小时追加前次剂量的半量，若减到10mg时， 每隔一小时给予10mg。（1mg=125IU， 2ml/12500IU）
❖ 造影结束用鱼精蛋白中和肝素，1-1.5mg可对 抗1mg肝素。
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术后处理
1. 3个月内有颅内出血, 2周内有新鲜脑梗死灶者； 2. 不能控制的高血压者； 3. 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁
忌者； 4. 对造影剂过敏者； 5. 颈内动脉完全闭塞者； 6. 伴有颅内动脉瘤,且不能提前或同时处理者； 7. 在30d内,预计有其他部位外科手术者； 8. 2周内曾发生心肌梗死者； 9. 严重心、肝、肾疾病者。
损伤。 5. 由于颈动脉体的功能紊乱，术后可出现持续性的心动过缓、低血压或两
者同时发生，需心电监护。 6. 术后通常给予抗血小板药物如波立维（75mg/日）4~6周以肠溶阿司匹林
（300mg/日）6个月，然后降为100MG/日，终身服用。
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脑血管造影前的准备
❖ 包括：了解病情、完善相关实验室检查、签署手术 同意书、术前术中药物准备、造影剂准备、建立静 脉通路、术中监测以及其他改善操作效率的措施。
物的使用。
❖ 8.相关培训。
4
数字减影血管造影设备条件
❖ 1.必须具备：透视设备，C型壁，高压注射器等。 ❖ 2.消毒灭菌条件，监测设备，氧气，吸引器等。 ❖ 3.常备药品：肝素钠针，鱼精蛋白针，硝普钠，尿
激酶，罂粟碱，钙离子拮抗药，肾上腺素，地塞米 松，麻醉及抗EP药。 ❖ 4.防护设备：铅衣，铅眼睛，铅围脖等。 ❖ 5.基本人员配备：医师，麻醉师，技术员，护士。 ❖ 6.一次性使用材料：椎动脉导管，猪尾造影管，高 压注射器，血管鞘，穿刺针，超滑导丝，Y阀套件， 三通，猎人头导管。