刘强 胸段硬膜外阻滞与冠心病的治疗
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TEA治疗冠心病的临床研究
Blomberg的重要研究：20例严重顽固性不稳定性心 绞痛病人 病人基本资料： 7例刚发生心肌梗塞不久，10例考虑为手术禁忌，完 全依赖持续硝酸甘油泵注。 TEA治疗效果（经8天—38月的追踪观察）： 1 大多数病人疼痛短时间内缓解，不少病例持续长时 间无痛； 2 EKG:ST段均有好转； 3 除1例外，其余病人均可进行自理活动和户外活动， 甚至长距离步行或骑自行车；
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TEA治疗冠心病的临床研究
Kirno等：将TEA用于CABG病人 因胸骨切开而致去甲肾上腺素释放量、平均动脉压、 全身血管阻力、PCWP和心肌需氧量等增加情况在实 验组减少。 对照组有3例在术前或术中发生心肌缺血，TEA组没 有。
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血压↑ 心肌收缩力↑ 心率↑
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局部体液调节
心肌缺 血、缺 氧或氧 耗增加
CO2 乳酸 H+ K+ 腺苷 其他
冠脉扩张 血流增加
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冠心病病人的心脏病理生理变化
冠脉血管的改变：管壁增厚、变硬，管腔变窄。 心绞痛：心肌缺血、缺氧→局部致痛物质→痛觉感 受器→交感神经的传入纤维→ 椎旁节→ 脊神经→ 后根→(后角神经元→脊髓丘脑束→ 丘脑）→大脑 皮层感觉中枢→ 疼痛觉→（……） →心交感神经→ 心率加快、血压升高、心肌收缩力增强→心脏做功 增加，心肌耗氧增多。 内源性儿茶酚胺分泌增多。 心肌的“窃血”现象。 血液高凝状态。
实验组术后12小时和24小 时血浆TnT水平显著降低
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TEA治疗冠心病的临床研究
刘风岐等：心肌梗塞患者用TEA后 1 心电图ST段恢复正常 2 游离脂肪酸下降至正常范围
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TEA治疗冠心病的临床研究
Overdly等：作为最后手段治疗1例CABG手术病人围 术期心绞痛 1 患者因顽固性心绞痛反复发作，曾用肝素、硝酸甘 油、美多心安、吗啡等治疗，症状无改善。 2 伴有高血压、脑梗死、慢性肾功能不全、双心起搏 器起搏。 3 BP 9.8/6.4kPa，PCWP 2.6kPa。冠脉造影示左 前降支95%阻塞，回旋支和钝角支交汇处完全阻塞， 右冠40%阻塞。超声示中度肺水肿，EF20%。 4 采用主支流球囊反搏，血压升至12.7/8kPa，维持 3天，心绞痛持续存在。 5 最后给予TEA治疗，效果好，并在TEA下行CABG 手术，患者痊愈出院。
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冠心病病人的心脏病理生理变化
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冠心病的传统治疗方法
药物治疗 手术治疗 存在的问题
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TEA治疗冠心病心肌缺血的机理
阻断心绞痛的传入通路
心迷走神经相对兴奋
扩张病变冠脉及其远 端血管，扩张侧支血 管
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TEA对呼吸功能的影响
TEA对FRC的影响：1份研究表明减少6%，其余研究 均增加。 Fawett等研究：对CABG病人实行TEA，术后FEV1、 FVC、PEF均明显高于对照组。 通气血流分布的分析：痛觉阻滞在T3-6—L3-4与阻滞 在T4-12，通气/血流不变。 TEA增强低氧性肺血管收缩 TEA可提高PaO2，减少肺不张和其他肺部并发症的发 生。 Sakura等报道：2%利多卡因用于TEA能减少每分通 气量13%和潮气量14%，不影响对高碳酸血症和缺 氧的通气反应。
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心脏的调节
1.
植物神经调节
2.
内分泌调节
3.
局部体液调节
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植物神经调节
心交感神经
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植物神经调节
心迷走神经
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内分泌调节
肾上腺髓质
疼痛、紧张 等刺激 肾素-血管 紧张素-பைடு நூலகம் 固酮系统
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TEA治疗冠心病的临床研究
Fawcett等：择期CABG病人 实验一： 实验组 对照组 8例 CPB后持续胸段硬膜外 0.375%的布比卡因至24小时 8例 术后持续静滴吗啡40μg/kg.h 实验组NE、E浓 度明显低，硝酸 甘油用量少
实验二：
实验组 23例 全麻复合TEA 对照组 23例 全麻和术后阿片类 药镇痛
阻 断 心 交 感 神 经
舒张期延长，心肌对 冠脉挤压减小
抑制应激反应
对凝血功能的影响
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TEA治疗冠心病的实验研究
Davis等：结扎实验犬冠状动脉，造成心肌梗塞模型。心率、血压、 心率血压成绩、左室张力-时间指数下降；ST段抬高幅度低；局部 心肌血流增加10%；心肌梗塞范围小45%。
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TEA治疗冠心病的临床研究
Reiz等：应用TEA 1 术中心肌缺血的发生率低； 2 心梗小于3月行非心脏手术，再梗率降低； 3 改善大血管手术病人全麻和手术操作期间室间隔活 动度。
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TEA治疗冠心病的临床研究
Kock等：TEA运动负荷实验 病人收缩压、舒张压、血压心率乘积明显降低，改善 了冠心病病人运动性缺血所致的左室壁运动功能异常。
Hotvedt与Vikmo-H等：动物模型与Davis相似。TEA能减少甚至 逆转冠脉缺血所致的ST段改变，使梗塞心肌范围减小。 Bromberg等：实验鼠。TEA降低室性心律失常。 Klassen等：TEA有利于侧支循环建立，冠脉阻力下降20%-25%。 Tsuchida等：TEA使升高的ST段下降，乳酸减少。 李刚等：结扎实验犬冠状动脉。实验组冠脉开放后6小时血cTnT的 浓度明显低；电镜下：实验组心肌纤维排列完整、规律，线粒体正 常，对照组排列紊乱，正常结构消失，区域内出现大量空泡。
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TEA治疗冠心病的临床研究
4 病人每天要求TEA的次数明显减少，有的甚至可停 止TEA治疗； 5 经TEA治疗后，5例病人成功进行了CABG手术，5 例在观察期间因急性心梗死亡，死亡原因与TEA无关， 其中4例与暂停TEA有关。 结论： 对于顽固性非稳定性心绞痛病人，TEA不仅有快速止 痛作用，还有稳定病情和治疗作用，其效果在某些方 面似乎优于内科疗法。
TEA与冠心病的治疗
滨州医学院附属医院麻醉科 刘强
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TEA与冠心病的治疗
TEA: thoracic epidural anesthesia and analgesia， 胸部硬膜外麻醉和镇痛。
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TEA与冠心病的治疗
心脏的调节 冠心病病人的心脏病理生理变化 冠心病的传统治疗方法 TEA治疗冠心病心肌缺血的机理 TEA治疗冠心病的实验研究 TEA治疗冠心病的临床研究 TEA对呼吸功能的影响 TEA治疗冠心病的并发症
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TEA治疗冠心病的并发症
硬膜外穿刺的并发症 硬膜外麻醉并发症
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TEA治疗冠心病的临床研究
Blomberg的重要研究：20例严重顽固性不稳定性心 绞痛病人 病人基本资料： 7例刚发生心肌梗塞不久，10例考虑为手术禁忌，完 全依赖持续硝酸甘油泵注。 TEA治疗效果（经8天—38月的追踪观察）： 1 大多数病人疼痛短时间内缓解，不少病例持续长时 间无痛； 2 EKG:ST段均有好转； 3 除1例外，其余病人均可进行自理活动和户外活动， 甚至长距离步行或骑自行车；
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TEA治疗冠心病的临床研究
Kirno等：将TEA用于CABG病人 因胸骨切开而致去甲肾上腺素释放量、平均动脉压、 全身血管阻力、PCWP和心肌需氧量等增加情况在实 验组减少。 对照组有3例在术前或术中发生心肌缺血，TEA组没 有。
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心肌缺 血、缺 氧或氧 耗增加
CO2 乳酸 H+ K+ 腺苷 其他
冠脉扩张 血流增加
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冠心病病人的心脏病理生理变化
冠脉血管的改变：管壁增厚、变硬，管腔变窄。 心绞痛：心肌缺血、缺氧→局部致痛物质→痛觉感 受器→交感神经的传入纤维→ 椎旁节→ 脊神经→ 后根→(后角神经元→脊髓丘脑束→ 丘脑）→大脑 皮层感觉中枢→ 疼痛觉→（……） →心交感神经→ 心率加快、血压升高、心肌收缩力增强→心脏做功 增加，心肌耗氧增多。 内源性儿茶酚胺分泌增多。 心肌的“窃血”现象。 血液高凝状态。
实验组术后12小时和24小 时血浆TnT水平显著降低
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刘风岐等：心肌梗塞患者用TEA后 1 心电图ST段恢复正常 2 游离脂肪酸下降至正常范围
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Overdly等：作为最后手段治疗1例CABG手术病人围 术期心绞痛 1 患者因顽固性心绞痛反复发作，曾用肝素、硝酸甘 油、美多心安、吗啡等治疗，症状无改善。 2 伴有高血压、脑梗死、慢性肾功能不全、双心起搏 器起搏。 3 BP 9.8/6.4kPa，PCWP 2.6kPa。冠脉造影示左 前降支95%阻塞，回旋支和钝角支交汇处完全阻塞， 右冠40%阻塞。超声示中度肺水肿，EF20%。 4 采用主支流球囊反搏，血压升至12.7/8kPa，维持 3天，心绞痛持续存在。 5 最后给予TEA治疗，效果好，并在TEA下行CABG 手术，患者痊愈出院。
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药物治疗 手术治疗 存在的问题
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阻断心绞痛的传入通路
心迷走神经相对兴奋
扩张病变冠脉及其远 端血管，扩张侧支血 管
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TEA对呼吸功能的影响
TEA对FRC的影响：1份研究表明减少6%，其余研究 均增加。 Fawett等研究：对CABG病人实行TEA，术后FEV1、 FVC、PEF均明显高于对照组。 通气血流分布的分析：痛觉阻滞在T3-6—L3-4与阻滞 在T4-12，通气/血流不变。 TEA增强低氧性肺血管收缩 TEA可提高PaO2，减少肺不张和其他肺部并发症的发 生。 Sakura等报道：2%利多卡因用于TEA能减少每分通 气量13%和潮气量14%，不影响对高碳酸血症和缺 氧的通气反应。
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植物神经调节
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TEA治疗冠心病的临床研究
Fawcett等：择期CABG病人 实验一： 实验组 对照组 8例 CPB后持续胸段硬膜外 0.375%的布比卡因至24小时 8例 术后持续静滴吗啡40μg/kg.h 实验组NE、E浓 度明显低，硝酸 甘油用量少
实验二：
实验组 23例 全麻复合TEA 对照组 23例 全麻和术后阿片类 药镇痛
阻 断 心 交 感 神 经
舒张期延长，心肌对 冠脉挤压减小
抑制应激反应
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Davis等：结扎实验犬冠状动脉，造成心肌梗塞模型。心率、血压、 心率血压成绩、左室张力-时间指数下降；ST段抬高幅度低；局部 心肌血流增加10%；心肌梗塞范围小45%。
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Kock等：TEA运动负荷实验 病人收缩压、舒张压、血压心率乘积明显降低，改善 了冠心病病人运动性缺血所致的左室壁运动功能异常。
Hotvedt与Vikmo-H等：动物模型与Davis相似。TEA能减少甚至 逆转冠脉缺血所致的ST段改变，使梗塞心肌范围减小。 Bromberg等：实验鼠。TEA降低室性心律失常。 Klassen等：TEA有利于侧支循环建立，冠脉阻力下降20%-25%。 Tsuchida等：TEA使升高的ST段下降，乳酸减少。 李刚等：结扎实验犬冠状动脉。实验组冠脉开放后6小时血cTnT的 浓度明显低；电镜下：实验组心肌纤维排列完整、规律，线粒体正 常，对照组排列紊乱，正常结构消失，区域内出现大量空泡。
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TEA治疗冠心病的临床研究
4 病人每天要求TEA的次数明显减少，有的甚至可停 止TEA治疗； 5 经TEA治疗后，5例病人成功进行了CABG手术，5 例在观察期间因急性心梗死亡，死亡原因与TEA无关， 其中4例与暂停TEA有关。 结论： 对于顽固性非稳定性心绞痛病人，TEA不仅有快速止 痛作用，还有稳定病情和治疗作用，其效果在某些方 面似乎优于内科疗法。
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TEA: thoracic epidural anesthesia and analgesia， 胸部硬膜外麻醉和镇痛。
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心脏的调节 冠心病病人的心脏病理生理变化 冠心病的传统治疗方法 TEA治疗冠心病心肌缺血的机理 TEA治疗冠心病的实验研究 TEA治疗冠心病的临床研究 TEA对呼吸功能的影响 TEA治疗冠心病的并发症
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硬膜外穿刺的并发症 硬膜外麻醉并发症
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