侵袭性肺部真菌感染的诊断

Ｉ ） （ ） ｌ ： １ ０ ， ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ｌ － ９ ０ ５ ７ ． ２ ０ １ ６ ． １ ２ ． ０ ０ ２
金项 日： 都 卫 生科 研 发 展项 ¨（ ２ ０ １ ４ ４４ ０ ７ ２）
作者单 位： １ ０ ０ ０ ３ ４北京大学第一 院呼吸和危重症隈学科
植 的大 齄开 展 ， Ｉ Ｐ Ｆ Ｉ 发 病 率 明显 增 加 。临 床 ＿ 卜［ Ｐ Ｆ １ 表
晕轮 征 ， 可融合实 变 ， 一般无坏 死 及空洞 （ 图３ ） ； ③ 肺孢 子 菌肺 炎 （ Ｐ Ｃ Ｐ ） 的胸部 Ｃ Ｔ影像学 特征为双肺 弥漫性 磨
玻璃影 （ 图 、 新 出现 的肺部 浸润 影 、 经积极 的抗 细 菌治疗 无效 。 支气管 镜检 查对 Ｉ Ｐ Ｆ Ｉ 的诊 断具 有 重 要 意 义 ｊ ：
或痰液中发现肺孢子菌包囊 ， 滋养休或囊 内小体 （ 图１ ０ ）
图ｌ ｌ Ｐ Ａ患 行胸部 ｃ Ｔ姐示肺部结 影 伴晕轮征（ 黑箭 头示 ） 及卒洞 （ ｎ箭 头示 ） 图２ Ｉ Ｐ Ａ患 告胸部 Ｃ Ｔ显示肺 实变伴窀 洞及空 气新 ｊ 征
（ 黑箭头求 ） 图 ３ 肺 隐球 菌 病 患 酱胸 部 ｃ Ｔ显 示 双肺 胸 膜 下 多 发结 影 伴 晕 轮 征 图４ Ｐ Ｃ Ｐ患 者 胸 部 ｃ Ｔ显 示 双 肺 弥 漫性 磨玻 璃 影
且持续超过 ｌ ０天 ； （ ２ ） 体温 ＞ ３ ８℃或 ＜ ３ ６ ｏ Ｃ， 并伴有以下
任一项 ： ①就诊前 ６ ０天内出现过 持续性 的中性粒细胞 减
少， 持 续时 间超过 ｌ ０天 ； ②在 ３ ０天 内接 受过 免疫 抑 制 剂 治疗 ； ③ 有 侵袭 性 真 菌感 染 （ Ｉ Ｆ Ｉ ） 病史； ④Ｈ Ｉ Ｖ感 染 ；
泡灌 洗 液 （ Ｂ Ａ Ｌ Ｆ ） 和 支 气 管 及肺 活 检 标 本 （ Ｔ Ｂ Ｌ Ｂ） ； 其
Ｉ Ｐ Ｆ １ 分为原 发 性 和 继 发性 ： 原发性 Ｉ Ｐ Ｆ Ｉ 无 宿 主
次， 肺 曲霉 菌或毛 霉菌 病 变常 累及 支气管 ： 曲霉 菌 累及
气 道常表现 为支气管 黏膜 覆盖 白色坏 死样 物质 （ 图５ ） ，
冈素 ， 可 发生在无 免疫 抑制 宿 主 ； 继 发性 Ｉ Ｐ Ｆ Ｉ 的宿 主 冈
素包括 ： （ １ ） 外周 血 中性 粒细胞缺 乏 ， 计数 ＜ ０ ． ５×１ ０ ／ Ｌ ，
Ｉ 『 Ｉ ｉ 毛霉菌常表 现为支气管 被脓性 或胶状物 堵 塞 ， 并导致
气 管狭窄 和肺 不张 ， Ｈ ． 易 导致 支气管大 出血 （ 图６ ） 。 三、 Ｉ Ｐ Ｆ Ｉ 的微 生 物学检 查 Ｉ Ｐ Ｆ Ｉ 的微生物学 检查 包括 ： （ １ ） 合 格痰 液经 直接 镜 检发现 菌丝 ， 真菌 培养 ２次 阳性 ； （ ２ ） Ｂ Ａ Ｌ Ｆ经直 接镜 检 发现 丝 （ 图 ７～８ ） ， 真 菌 培养 阳性 ； （ ３ ） 合 格痰 液或 Ｂ Ａ Ｌ Ｆ直接镜检 或培 养新生隐球 菌阳性 （ 图９ ） ； （ ４ ） Ｂ Ａ ｌ ｉ ｒ
床 内科杂 志 ２ ０ １ ６年 １ ２月第 ３ ３卷第 １ ２期
Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ Ｍｅ ｄ ， Ｄ ｅ ｃ ｅ ｎ ｌ １ ） ｅ ｒ ２ ０ １ ６ ． Ｖ ｏ １ ． ３ ３ ， Ｎ ｏ ． １ ２
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８ ０ｌ ・
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综 述 与讲 座 ・
侵 袭 性 肺 部 真 菌感 染 的诊 断
⑤移 植物抗 宿主病患 者 ； ⑥持续 应 用类 崮醇激 素 ３周 以 上； ⑦有 慢性 基 础 疾 病 ， 或外 伤 、 手术 后 长期 入住 Ｉ Ｃ Ｕ，
长期 使用机 械通 气 、 体 内留 置导 管 、 全 胃肠 外 营养 和 长 期使用 广 谱抗生 素治疗 等 ； ⑧糖 尿病 、 血糖 控制不佳 。
肺 部密度增 高的结 节 实 变影 ， 周 可 出现 晕轮 征 ， 肺 实 变区 １ 人 】 町 出现 液 化 坏 死 及 空 洞 （ 图 １ ） 或 空 气 新 月征 （ 图２ ） ； ②肺隐球 菌病表现 为双肺 胸膜下 多发结 节 影伴
气管 、 支 气管 和肺 部 的直 接 侵 犯 … 。之 所 以称之 为侵 袭性 感染 ， 是因为 真菌感染 分为浅部 感 染和侵 袭性感 染 两类， 前 者主要 侵犯 浅层 组织 ， 对身体 影 响较 小 ， 后 者侵 犯 深层组织 及 内脏 ， 对健康 危害较 大 。近 年来 随着肿 瘤 化疗 、 放疗 的增 多 、 免疫 抑 制药 物 的 Ｊ 泛 应 用 和骨 髓 移
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［ 关键词 ］ 忡 邝真 感 染 ； 诊断
侵袭性 肺 部 真菌感 染 （ Ｉ Ｐ Ｆ Ｉ ） 是指 由真 菌 引起 的支
气管 和肺 部感 染 （ 不包 括 真 菌过 敏 和 寄 生 ） ， 即真 菌 对
二、 １ Ｐ Ｆ Ｉ 的临床 特征
Ｉ Ｐ Ｆ Ｉ 的Ｉ 临床 特征包 括 ｊ ： （ １ ） 主要特 征 ： ① 侵 袭性 肺 曲霉菌感 染 （ Ｉ Ｐ Ａ） 和 毛霉 菌感 染 的 影像 学 常 表 现 为
现不 典型 ， 很 容 易 出现误 诊 和误 治 ， 因此 危 害较 大 。我 们从 宿主因 素 、 临 床 特征 、 微生 物 学 检查 和 支 气管 肺 组
织病理 学诊 断 ４部分 对 Ｉ Ｐ Ｆ Ｉ 的诊 断作一综述 、
一
、
１ Ｐ Ｆ Ｉ 的宿主 因素
先， 支气管 镜检查可 以获得重要 的临床标 本如 支气管肺